Большеберцовый направитель для определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава

Большеберцовый направитель для определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава.

Известен большеберцовый направитель для определения центра канала при однопучкой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава (The Smith & Nephew ACUFEX™ Director Application Anatomic Guide), содержащий рукоятку, выполненную из двух размещенных под углом не более 90° составляющих, одна из которых снабжена градусной угловой шкалой с центром в точке перехода конца другой составляющей рукоятки под тупым углом в рабочую часть направителя, снабженную на конце заостренным выступающим зубом. При выполнении однопучковой анатомической пластики передней крестообразной связки коленного сустава известный направитель размещают в одном из доступов, например передне-внутреннем или передне-наружном, а в другом доступе размещают артроскоп, под контролем которого определяют на плато большеберцовой кости местоположение центра зоны прикрепления передней крестообразной связки, соответствующего центру костного канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава. Однако для определения центра зоны прикрепления передней крестообразной связки на плато большеберцовой кости сначала визуализируют внутренний бугорок межмыщелкового возвышения, затем отступают от него на глаз на расстояние около 5,0 мм кнаружи и около 10 мм кпереди и устанавливают заостренный выступающий зуб рабочей части инструмента на полученный искомый центр.

Несмотря на кажущуюся простоту способа определения центра зоны прикрепления передней крестообразной связки при помощи известного направителя, необходимо отметить недостатки методики использования известного направителя, которые не позволяют провести эффективную и качественную анатомическую пластику передней крестообразной связки коленного сустава. В первую очередь, это неточность определения центра зоны прикрепления передней крестообразной связки за счет того, что ориентирование относительно внутреннего бугорка межмыщелкового возвышения с помощью известного направителя осуществляют на глазок, путем смещения в двух направлениях. Это может привести к получению центра канала в большеберцовой кости со смещением относительно анатомического центра зоны прикрепления передней крестообразной связки, т.е. можно получить неанатомическое расположение центра костного канала. Следствием этого может служить ограничение движений в суставе или это может привести к ослаблению фиксации сустава, а, возможно, и к разрыву трансплантата в процессе реабилитации пациента. В конечном итоге велика вероятность неблагоприятного исхода оперативного лечения.

Предлагаемое изобретение решает задачу определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава, соответствующего центру зоны прикрепления передней крестообразной связки с помощью предлагаемого направителя во время выполнения анатомической пластики. Конструкция предлагаемого направителя обеспечивает достижение нового технического результата при выполнении анатомической пластики передней крестообразной связки коленного сустава аутотрансплантатом, не достигаемого ни одним из известных способов, состоящего в повышении эффективности проводимой операции за счет более точного определения центра канала в большеберцовой кости при артроскопической анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава, соответствующего анатомическому центру зоны прикрепления передней крестообразной связки. При этом центр канала определяют не на глазок, а в месте размещения острия дополнительного заостренного выступающего зуба рабочей части инструмента, расположенного на расстоянии не более 13 мм от острия зуба на конце рабочей части, который устанавливают на заднем крае межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, т.е. в конкретное место для конкретного пациента. Это позволяет обеспечить точное анатомическое размещение трансплантата и, соответственно, сохранение функций сустава. Кроме того, следствием анатомического расположения трансплантата является создание лучших условий для обеспечения естественного функционирования трансплантата передней крестообразной связки коленного сустава, меняющего функциональное натяжение каждого из элементов пучка передней крестообразной связки коленного сустава при изменении амплитуды движения сустава, в результате чего возможна ранняя активная реабилитация пациентов.

Указанный технический результат достигается тем, что в большеберцовом направителе для определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава, содержащем рукоятку, выполненную из двух размещенных под углом не более 90° составляющих, одна из которых снабжена градусной угловой шкалой с центром в точке перехода конца другой составляющей рукоятки под тупым углом в рабочую часть направителя, снабженную на конце заостренным выступающим зубом, на рабочей части направителя выполнен дополнительный заостренный выступающий зуб на расстоянии не более 13 мм от острия зуба на конце рабочей части, высота которого вдвое превышает высоту острия дополнительного зуба.

Изобретение поясняется чертежом, на котором схематично изображен большеберцовый направитель для определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава.

Большеберцовый направитель для определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава, содержит рукоятку 1 и рабочую часть 2. Рукоятка 1 выполнена из двух размещенных под углом не более 90° составляющих 3 и 4. Одна из составляющих 3 снабжена градусной угловой шкалой с центром 5 в точке перехода конца другой составляющей 4 рукоятки 1 под тупым углом в рабочую часть 2 направителя. На конце рабочей части 2 направителя размещен заостренный выступающий зуб 6 и на расстоянии не более 13 мм от него на рабочей части 2 направителя расположен дополнительный заостренный выступающий зуб 7. Высота острия зуба 6 на конце рабочей части 2 направителя вдвое превышает высоту острия дополнительного зуба 7.

Большеберцовый направитель для определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава используют следующим образом.

Пациента укладывают в положение на спине, голень пациента свободно свисает с ортопедического стола, при этом коленный сустав находится в положении сгибания под углом 90°. После выполнения спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза на верхнюю треть бедра оперируемой конечности накладывают пневматическую манжету для предотвращения возможной кровопотери. Осуществляют обработку операционного поля растворами антисептиков. Подготавливают трансплантат. Выполняют передне-наружный и передне-внутренний доступы. Во время проведения операции выполняют стандартное артроскопическое пособие: резекцию мениска, удаление свободных тел и другие манипуляции при необходимости. Далее выполняют каналы в большеберцовой и бедренной костях. Для выполнения канала в большеберцовой кости сначала определяют анатомический центр зоны прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости, соответствующий центру канала в большеберцовой кости. Для этого в одном из доступов, например, в передне-наружном, размещают заявляемый большеберцовый направитель, удерживая его за рукоятку, выполненную из двух размещенных под углом не более 90° составляющих 3 и 4, одна из которых 3 снабжена градусной угловой шкалой с центром 5 в точке перехода конца другой составляющей 4 рукоятки 1 под тупым углом в рабочую часть 2 направителя. В другом передне-внутреннем доступе размещают артроскоп. С помощью артроскопа визуализируют внутренний бугорок межмыщелкового возвышения и фиксируют направитель, устанавливая заостренный выступающий зуб 6, размещенный на конце рабочей части 2 направителя, на заднем крае межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Другой дополнительный заостренный выступающий зуб 7, выполненный на рабочей части 2 направителя на расстоянии не более 13 мм от острия зуба 6 на конце рабочей части 2 направителя, определит на плато большеберцовой кости центр зоны прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости. За счет разницы высот острия зуба 6 на конце рабочей части 2 и дополнительного зуба 7, высота острия которого вдвое ниже высоты острия зуба 6 на конце рабочей части 2, острие дополнительного зуба 7 четко определяет центр канала в большеберцовой кости, соответствующий анатомическому центру зоны прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости. Через полученный центр канала в большеберцовой кости формируют канал в этой кости. После выполнения каналов в большеберцовой и бедренной костях последовательно размещают трансплантат в этих каналах и фиксируют его к стенкам каналов после натяжения соединяющей их между собой связки. Трансплантат фиксируют, движения в суставе без ограничений и препятствий. Рану послойно зашивают с учетом всех правил асептики и антисептики. Накладывают асептическую повязку. Нижнюю конечность иммобилизируют брейсом для коленного сустава. Начинают ранние пассивные движения в коленном суставе.

Клинический пример

Пациент К. 25 лет обратился за помощью в травматолого-ортопедическое отделение ГУЗ №12 в плановом порядке для консультации по поводу нарушения функции правого коленного сустава. Жалобы на болезненность при движении, нестабильность, ограничение функции правого коленного сустава.

Из анамнеза заболевания известно, что пациент К. получил травму в результате падения при игре в волейбол около 2 лет назад, механизм травмы ротационно-сгибательный. После травмы пациент обратился за помощью в травматологический пункт, где ему была выполнена рентгенография правого коленного сустава в 2-х проекциях, на которых костно-травматической патологии не выявлено. Кроме того, была выполнена пункция коленного сустава, аспирировано около 70 мл геморрагического содержимого без жировых включений, после чего была наложена иммобилизация задней гипсовой лонгетой на срок 3 недели. После снятия гипсовой иммобилизации пациент прошел курс реабилитации, включающей лечебную физкультуру, в результате чего объем движений в коленном суставе полностью был восстановлен. Спустя некоторое время при возобновлении тренировок появилась болезненность в правом коленном суставе при физических нагрузках, невозможность выполнения привычной нагрузки, возникли эпизоды нестабильности в правом коленном суставе, сопровождающиеся резкой болью и отеком сустава. В результате выполненной магнитно-резонансной томографии правого коленного сустава было выявлено повреждение наружного мениска и передней крестообразной связки правого коленного сустава. При физикальном исследовании правый коленный сустав умеренно отечный, при пальпации определялась локальная болезненность в проекции наружного мениска, положительные симптомы Чаклина, Перельмана, Штейнмана-Бухарда, симптом «переднего выдвижного ящика» положительный, лахман-тест +++, баллотации надколенника нет, осевая нагрузка незначительно болезнена, амплитуда движений в правом коленном суставе 0-0-120 градусов. Объективное исследование на артрометре КТ-1000 показало переднее смещение голени - 8 мм (при максимально допустимой границе до 4 мм).

На основании жалоб пациента, анамнеза, клинической картины, данных рентгенографии, заключения магнитно-резонансной томографии, артрометрии коленного сустава был поставлен диагноз: застарелое повреждение наружного мениска и передней крестообразной связки правого коленного сустава, хроническая передняя нестабильность правого коленного сустава.

Пациенту было предложено оперативное лечение. После получения согласия пациент был госпитализирован в травматолого-ортопедическое отделение в плановом порядке для оперативного лечения.

Пациенту была выполнена частичная резекция наружного мениска правого коленного сустава и анатомическая однопучковая пластика передней крестообразной связки аутотрансплантатом из полусухожильной мышцы бедра. Для пластики передней крестообразной связки коленного сустава пациента уложили в положение на спине, голень пациента свободно свисала с ортопедического стола, при этом коленный сустав находился в положении сгибания под углом 90°. После выполнения спинномозговой анестезии 0,5% раствором Наропина в дозе 3,5 мл на верхнюю треть бедра оперируемой конечности была наложена пневматическая манжета для предотвращения возможной кровопотери. Провели обработку операционного поля раствором антисептика Кутасепт Ф (пропанол-2 (спирт) - 63,0%, бензалконий хлорид (ЧАС) - 0,025%). Подготовили трансплантат. Для этого осуществили забор аутотрансплантата, который содержал сухожилие полусухожильной мышцы бедра длиной 24 см. Каждый сегмент сухожилия складывали, формируя четырехпучковый трансплантат. Выполнили передне-наружный и передне-внутренний доступы. Во время проведения операции выполнили стандартное артроскопическое пособие: ревизию коленного сустава, резекцию мениска, оценку морфологических изменений передней крестообразной связки. В области бедренного и большеберцового прикреплений определили утолщения передней крестообразной связки, которые удалили. Выполнили экономные пластики межмыщелковой ямки бедренной кости (notch-пластика) и области прикрепления передней крестообразной связки к плато большеберцовой кости холодноплазменным аблятором Quantum 2 System.

Далее выполнили каналы в большеберцовой и бедренной костях. Для выполнения канала в большеберцовой кости сначала определили анатомический центр зоны прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости, соответствующий центру канала в большеберцовой кости. Для этого в одном из доступов - передне-наружном разместили заявляемый большеберцовый направитель, удерживая его за рукоятку 1, выполненную из двух размещенных под углом не более 90° составляющих 3 и 4. Одна из составляющих 3 снабжена градусной угловой шкалой с центром 5 в точке перехода конца другой составляющей 4 рукоятки 1 под тупым углом в рабочую часть 2 направителя. В другом передне-внутреннем доступе разместили артроскоп. С помощью артроскопа визуализировали внутренний бугорок межмыщелкового возвышения и зафиксировали направитель. Для этого установили заостренный выступающий зуб 6, размещенный на конце рабочей части 2 направителя, на заднем крае межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Другой дополнительный заостренный выступающий зуб 7, выполненный на рабочей части 2 направителя на расстоянии не более 13 мм от острия зуба 6 на конце рабочей части 2 направителя, определил на плато большеберцовой кости центр зоны прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости. За счет разницы высот острия зуба 6 на конце рабочей части 2 и дополнительного зуба 7, высота острия которого вдвое ниже высоты острия зуба 6 на конце рабочей части 2, острие дополнительного зуба 7 четко опредило центр канала в большеберцовой кости, соответствующий анатомическому центру зоны прикрепления передней крестообразной связки к большеберцовой кости. Через полученный центр канала в большеберцовой кости сформировали канал в этой кости. После выполнения каналов в большеберцовой и бедренной костях последовательно разместили трансплантат в этих каналах и зафиксировали его к стенкам каналов после натяжения соединяющей их между собой связки. Трансплантат был зафиксирован, движения в суставе без ограничений и препятствий. Рану послойно зашили с учетом всех правил асептики и антисептики. Наложили асептическую повязку. Осуществили иммобилизацию брейсом для коленного сустава, начали ранние пассивные движения в левом коленном суставе, по заживлению раны и снятии швов на 10-е сутки пациента выписали из клиники на амбулаторное лечение. При наблюдении пациента через 3, 6 и 12 месяцев состояние стабильное, все движения в суставе сохранены.

Большеберцовый направитель для определения центра канала при однопучковой анатомической пластике передней крестообразной связки коленного сустава, содержащий рукоятку, выполненную из двух размещенных под углом не более 90° составляющих, одна из которых снабжена градусной угловой шкалой с центром в точке перехода конца другой составляющей рукоятки под тупым углом в рабочую часть направителя, снабженную на конце заостренным выступающим зубом, отличающийся тем, что на рабочей части направителя выполнен дополнительный заостренный выступающий зуб на расстоянии не более 13 мм от острия зуба на конце рабочей части, высота которого вдвое превышает высоту острия дополнительного зуба.