Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости

Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении открытых санирующих операций у больных с инфралабиринтным-апикальным распространением холестеатомы.

Холестеатома - это опухолевидное образование, представляющее собой эпидермальную кисту, которая является результатом агрессивного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия. Она может быть врожденной и приобретенной. Врожденная холестеатома возникает при неправильном формировании эктодермального зачатка на ранних стадиях его развития и поражает изначально пирамиду височной кости с распространением далее в среднее ухо. Приобретенная холестеатома, в отличие от врожденной, чаще всего развивается как осложнение хронического среднего отита и локализуется в тимпано-мастоидальном отделе височной кости с распространением в сторону верхушки пирамиды височной кости, или захватывая капсулу улитки, или проходя сквозь нее.

Это одно из немногих заболеваний, которое имеет тенденцию к прогрессирующему росту, и при массивном распространении может привести к костной эрозии верхушки пирамиды височной кости и развитию вне- и внутричерепных осложнений.

По классификации M.Sanna выделяют пять ее видов: супралабиринтная, инфралабиринтная, массивная лабиринтная, инфралабиринтная с апикальным распространением и апикальная.

Инфралабиринтная-апикальная холестеатома встречается в инфралабиринтных и в верхушечных отделах пирамиды височной кости. Изначально поражает передние отделы пирамиды височной кости, горизонтальную часть внутренней сонной артерии, после поражает апикальный отдел пирамиды височной кости, а затем распространяется или вверх к клиновидной пазухе, или кзади и вниз в инфралабиринтный отдел пирамиды височной кости. Функция лицевого нерва, как правило, у данных пациентов не нарушена. При распространении холестеатомного процесса во внутреннее ухо чаще всего развивается хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.

Несмотря на существующие возможности использования современного хирургического оборудования (операционные микроскопы, бормашины, наборы микроинструментов), современных диагностических методов исследования (мультиспиральная компьютерная, магниторезонансная томография, навигационная система), проблема развития рецидива холестеатомы после ее удаления по-прежнему остается актуальной.

Данная проблема связана с недостаточной санацией труднодоступных отделов барабанной полости, с неполным удалением матрикса и периматрикса холестеатомы с поверхности твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок, с сигмовидного синуса, с луковицы яремной вены, с внутренней сонной артерии и с лицевого нерва, что является наиболее сложной задачей даже для опытных хирургов.

В нашей стране хирургией пирамиды височной кости занимаются преимущественно нейрохирурги. Однако их возможности ограничены при распространении холестеатомы в среднее ухо.

Основными принципами хирургического лечения холестеатомы пирамиды височной кости являются: полное резецирование матрикса холестеатомы, минимизация риска повреждения лицевого нерва, сонной артерии, яремной вены, а также предупреждение развития ликвореи и менингита.

С появлением мониторинга лицевого нерва в отохирургии, где электрическая стимуляция нервной ткани осуществляется с помощью бормашины, появилась возможность проведения электромиографии мимических мышц на протяжении всего оперативного вмешательства.

Данная система безопасна и проста в использовании и позволяет снизить риск травмирования лицевого нерва при выполнении оперативных вмешательств у пациентов с патологией среднего и внутреннего уха при использовании пороговых значений силы тока для безопасного сверления рядом с лицевым нервом (см. Khamgushkeeva N.N., Anikin I.A., Korneyenkov А.А. «Intraoperative identification of the facial nerve by needle electromyography stimulation with a burr» Il Giornale di Chirurgia, Vol. 37 (1), 2016, p. 19-26).

Известен способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости, включающий удаление улитки с расширением доступа к верхушке пирамиды височной кости (см. House W.F, De la CruzA, Hitselberger W.E. «Surgery of the skull base: transcochlear approach to the petrous apex and clivus» Otolaryngology, Vol. 86, №5, 1978, p. 770-779).

При использовании данного способа верифицируют вначале внутренний слуховой проход через субокципитальный доступ, выполняют полную декомпрессию лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до внутреннего слухового канала и производят его транспозицию кзади, удаляют улитку с расширением в сторону к верхушке пирамиды височной кости, облитерируют трепанационную полость аутожиром.

Недостатком данного способа является перемещение довольно большого участка обнаженного лицевого нерва кзади, что в большинстве случаев может привести к развитию пареза (паралича) мимической мускулатуры. При осуществлении доступа к верхушке пирамиды височной кости наружный слуховой проход и структуры среднего уха остаются нетронутыми, что может привести к развитию рецидива холестеатомы из-за неполной санации пораженных клеток ячеистого тракта височной кости.

Известен также способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости путем выполнения тотальной петрозэктомии, включающий удаление улитки, всех клеток ячеистого тракта височной кости с обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки (см. Daniel R.P., Ossama A.M. «Total petrosectomy approach for lesions of the scull base» Operative Techniques in Neurosurgery, Vol. 2, №2, 1999, p. 62-68).

Данный способ позволяет максимально радикально удалить холестеатому вместе с пораженной пирамидой височной кости.

Недостатками данного способа являются: высокий риск повреждения внутренней сонной артерии, сигмовидного синуса, непосредственное повреждение лицевого нерва с развитием паралича мимической мускулатуры, что требует немедленной реиннервации лицевого нерва или в худшем случае транспозиции мимической мускулатуры в отсроченном послеоперационном периоде.

Помимо грубого косметического дефекта, нейропаралитического кератита, функциональных нарушений актов жевания, глотания, могут развиться некротические явления в перемещенной височной мышце с образованием свищей, что требует в дальнейшем повторных оперативных вмешательств.

Все вышеперечисленное приводит к инвалидизации и социальной дезадаптации больных, наносит грубую психологическую травму, существенно снижает качество жизни таких пациентов.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости посредством субтотальной петрозэктомии, включающий доступ заушным подходом, выполнение расширенной радикальной операции с удалением всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирование канала лицевого нерва, удаление улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, санацию трепанационной полости и закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом (см. Fisch U, Mattox D. «Microsurgery of the Skull Base», New York: Thieme, 1988, p. 22-32).

При осуществлении данного способа выполняют заушный разрез, удаляют все клетки ячеистого тракта височной кости (ретросигмовидные, ретрофациальные, антральные, ретролабиринтные, супралабиринтные, инфралабиринтные, супратубарные и перикаротидные) с обнажением сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки средней черепной ямки.

Далее производят скелетирование лицевого нерва от шилососцевидного отверстия до коленчатого ганглия с сохранением целостности костных стенок фаллопиева канала.

Полностью вскрывают полукружные каналы, за исключением передней части ампул верхнего и латерального полукружных каналов. Большим алмазным бором высверливают полностью улитку с преддверием по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Отсепаровывают и выворачивают слизистую оболочку тимпанального отдела устья слуховой трубы с последующим его закрытием аутохрящом и мышцей. Трепанационную полость облитерируют абдоминальным жиром, височной мышцей. Наружный слуховой проход ушивают наглухо.

Недостатком данного способа является удаление полукружных каналов при отсутствии в них холестеатомы.

Кроме того, высокий риск повреждения передней стенки внутреннего слухового прохода с истечением ликвора может привести к неполному удалению матрикса холестеатомы с пораженных структур пирамиды височной кости, что, в свою очередь, при условии наглухо ушитого наружного слухового прохода может привести к рецидиву образования.

Из представленного уровня техники ясно, что данные способы заканчиваются облитерацией трепанационной полости мягкими тканями, которая ведет к развитию резидуальной холестеатомы из-за сохранения участков его матрикса на поверхности сигмовидного синуса, лицевого нерва, адвентиции внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены.

Технический результат заявляемого решения заключается в снижении риска развития рецидива инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости при ее значительном распространении в среднее и во внутреннее ухо с вовлечением верхушки пирамиды височной кости с одновременным исключением риска повреждения жизненно важных структур височной кости.

Для достижения указанного технического результата в способе хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости, предназначенном преимущественно для пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени, включающем доступ заушным подходом, выполнение расширенной радикальной операции с удалением всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирование канала лицевого нерва, удаление улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, санацию трепанационной полости и закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом, согласно изобретению одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА, а после санации сформированной трепанационной полости выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто.

Выполнение расширенной радикальной операции на среднем ухе производят путем обнажения твердой мозговой оболочки средней черепной ямки, удаления всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирования канала лицевого нерва с удалением улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости. Все это позволяет достичь достаточной санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы.

Проведение игольчатой электромиографии посредством бормашины до появления безопасных пороговых событий одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва позволяет исключить непосредственное повреждение лицевого нерва с развитием в послеоперационном периоде паралича мимической мускулатуры. Это позволяет добиться более широкого доступа к верхушке пирамиды височной кости и одновременно снизить риск повреждения внутренней сонной артерии, луковицы яремной вены и передней стенки внутреннего слухового прохода.

Одномоментное проведение пластического расширения наружного слухового прохода без облитерации трепанационнной полости аутотрансплантатами позволяет вести созданную трепанационную полость открыто, из-за сложности в техническом удалении участков матрикса холестеатомы с поверхности адвентиции внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены, без риска повреждения последних.

Формирование открытой антромастоидальной полости позволяет контролировать рост холестеатомы, благодаря визуализации структур пирамиды височной кости осуществлять туалет трепанационной полости, где дренирование холестеатомы в наружный слуховой проход происходит после завершения процесса эпидермизации трепанационной полости.

Это позволяет существенно снизить риск развития рецидива инфралабиринтной- апикальной холестеатомы пирамиды височной кости и одновременно исключить риск повреждения лицевого нерва, сонной артерии, яремной вены, передней стенки внутреннего слухового прохода, что, в свою очередь, предупреждает развитие паралича мимической мускулатуры, кровотечения, ликвореи и внутричерепных осложнений.

Заявляемый способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости предназначен для пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени или при условии распространения патологического процесса в улитку.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 изображена полость после расширенной мастоидэктомии, при которой патологическое образование (холестеатома) локализуется в гипотимпануме и в улитке с распространением в верхушку пирамиды височной кости;

- на фиг. 2 схематически представлен этап операции - расширение трепанационной полости за счет снесения костного навеса задней и нижней стенок наружного слухового прохода бормашиной;

- на фиг. 3 схематически представлен транскохлеарный этап операции - удаление костной стенки промонториума, инфралабиринтного клеточного тракта, заполненные холестеатомными массами до обнажения вертикальной части внутренней сонной артерии;

- на фиг. 4 схематически представлен этап операции - базальный и апикальный завитки улитки удалены вместе с холестеатомой до передней стенки внутреннего слухового прохода;

- на фиг. 5 схематически представлен этап операции - отграничения тимпанального устья слуховой трубы от трепанационной полости аутохрящом и фасциальным лоскутом;

- на фиг. 6 изображена открытая трепанационная полость после выполненной пластики наружного слухового прохода.

На чертежах использованы следующие позиции: 1 - твердая мозговая оболочка средней черепной ямки; 2 - синодуральный угол; 3 - сигмовидный синус; 4 - холестеатома; 5 - цепь слуховых косточек; 6 - канал лицевого нерва; 7 - полукружные каналы; 8 - луковица яремной вены; 9 - промонториум; 10 - внутренняя сонная артерия; 11 - передняя стенка внутреннего слухового прохода; 12 - фасциальный лоскут; 13 - аутохрящ; 14 - тимпанальное устье слуховой трубы.

Способ осуществляют следующим образом.

Способ осуществляют в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи.

Проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва с использованием регистрирующих биполярных игольчатых электродов, которые вводят подкожно ипсилатерально в зоне m. frontalis, m. mentalis, m. orbicularis oculi, m. orbicularis oris. Электрическую стимуляцию лицевого нерва осуществляют непрерывно с помощью бормашины, на которой закреплен ЭМГ-мониторирующий наконечник STIM, передающий постоянный ток на фрезы бормашины.

Выполняют заушный разрез от уровня l. temporalis до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровывают мягкие ткани до визуализации площадки сосцевидного отростка и задней стенки костного отдела наружного слухового прохода. Обнажают твердую мозговую оболочку средней черепной ямки 1, синодуральный угол 2, сигмовидный синус 3, если того требуют локализация и масштабы патологического процесса.

Большим режущим бором диаметром 6 мм выполняют расширенную радикальную мастоидэктомию с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки 1, синодурального угла 2, сигмовидного синуса 3, если того требуют локализация и масштабы патологического процесса, с последующей ревизией трепанационной полости и удалением патологически измененных тканей, холестеатомы 4, вросшего эпидермиса, цепи слуховых косточек 5 (молоточек, наковальню и стремя) (фиг. 1).

Режущими и алмазными борами диаметром 6 мм на малых оборотах скелетируют канал лицевого нерва 6 от пирамидального отростка до уровня выхода его из шилососцевидного отверстия до появления пороговых ЭМГ-событий при установленной силе тока от 0,8 до 0,5 мА. При данных пороговых значениях силы тока целостность костного канала лицевого нерва сохраняется (фиг. 2).

Выполняют ревизию тимпанального синуса под зрительным контролем или с использованием щупа. Полукружные каналы 7, как правило, не поражены патологическим процессом и не требуют вскрытия.

Трепанационную полость расширяют режущим бором диаметром 4-6 мм за счет снесения костного навеса нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены 8, для лучшего обзора гипотимпанального пространства.

Бором меньшего диаметра 2-3 мм удаляют синусы гипотимпанума, далее клетки инфралабиринтного клеточного тракта, углубляясь по направлению к верхушке пирамиды височной кости (фиг. 2).

Трепанационную полость также расширяют кпереди за счет снятия костного массива передней стенки наружного слухового прохода до основания височно-нижнечелюстного сустава.

Для лучшего обзора верхушки пирамиды височной кости операционное поле разворачивают по направлению к хирургу. Режущим или алмазным бором диаметром 3-4 мм удаляют промонториум 9, костную ткань между улиткой и внутренней сонной артерией 10, перикаротидные и предкаротидные клетки (фиг. 3).

Обнажают вертикальную часть внутренней сонной артерии 10. Высверливают базальный и апикальный завитки улитки до передней стенки внутреннего слухового прохода 11 (фиг. 4).

Соблюдают крайнюю осторожность во время сверления улитки, чтобы не вскрыть переднюю стенку внутреннего слухового прохода 11 и не повредить структуры, проходящие в нем.

С помощью микроинструментов холестеатому 4 удаляют из пораженных структур височной кости, в частности из гипотимпанума, верхушки пирамиды височной кости и улитки.

Операцию выполняют с крайней осторожностью, чтобы не повредить сверху - твердую мозговую оболочку средней черепной ямки 1, спереди - внутреннюю сонную артерию 10, снизу - луковицу яремной вены 8 и в заднемедиальном направлении - переднюю стенку внутреннего слухового прохода 11.

Выполняют пластику наружного слухового прохода, лоскут подшивают к верхним и к нижним углам раны.

Трепанационную полость промывают раствором NaCl 0,9% для удаления костных стружек, затем вводят дексаметазон.

Из заушного разреза берут и подготавливают фасциальный лоскут 12, из чаши ушной раковины - аутохрящ 13 для отграничения тимпанального устья слуховой трубы 14.

Тимпанальное устье слуховой трубы 14 отграничивают от трепанационной полости аутохрящом 13 и фасциальным лоскутом 12 (фиг. 5).

Выполняют пластику наружного слухового прохода, кожный лоскут подшивают к верхним и к нижним углам раны (фиг. 6).

На стенки сформированной трепанационной полости укладывают силиконовые полоски и полость заполняют гемостатическими губками с антибактериальной мазью на 1 месяц.

Заушную рану послойно ушивают. Накладывают асептическую повязку.

Пациента приглашают через 1 месяц для удаления тампонов из трепанационной полости и в последующем на ежемесячные осмотры в течение года для ухода за трепанационной полостью.

Способ поясняется следующим примером.

Больная X., 27 лет, поступила в хирургическое отделение взрослых ФБГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» с диагнозом: правосторонний хронический средний отит.

Состояние после радикальной операции с тимпанопластикой и мастоидопластикой на AD от 2014 г. Правосторонняя хроническая смешанная тугоухость IV степени.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо, вплоть до глухоты, на периодическое гноетечение из правого наружного слухового прохода, на тяжесть в голове, на гипестезии и парестезии в области лица справа. Из анамнеза известно, что хроническим отитом страдает с детства. В 2014 г. была выполнена радикальная операция на правом ухе с тимпанопластикой и мастоидопластикой. Послеоперационный период осложнился лабиринтитом и резким снижением слуха вплоть до глухоты.

При осмотре: нос - слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа по средней линии. Носовые ходы и свод носоглотки свободны. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, края ровные, при фонации подвижные в полном объеме. Межскладковый просвет широкий. Голос звонкий, дыхание свободное.

Функция лицевого нерва соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann (1985).

AS: наружный слуховой проход свободный, широкий. Барабанная перепонка серая, контурируется. Шепотная речь 6 м, разговорная речь больше 6 м. Пробы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. AD: наружный слуховой проход свободный, широкий. В заушной области послеоперационный рубец без признаков воспаления. Трепанационная полость хорошо обозрима, полностью эпидермизирована. Тимпанальный сегмент трепанационной полости наполовину закрыт аутохрящом, из-под шляпки которого обозрима наковальня. Слизистая барабанной полости метаплазирована.

Шепотная речь 0 м, разговорная 0 м. Данные дополнительных методов обследования: тональная аудиометрия: правосторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени.

Компьютерная томография (КТ) височных костей: AD - смешанная структура сосцевидного отростка. Цепь слуховых косточек сохранена. Костная капсула латерального полукружного канала не изменена. В пирамиде височной кости выявляется образование однородной структуры, овальной формы с четкими ровными контурами, размером 17×10,5×11 мм, вызывающее деструкцию нижней грани пирамиды, нижней стенки внутреннего слухового прохода, базального и среднего завитков улитки, общей ножки сагиттального и фронтального полукружных каналов, частично медиальной стенки барабанной полости, с умеренным пролабированием в гипотимпанум.

Костная стенка канала сонной артерии в области вертикального сегмента на участке протяженностью 5 мм не прослеживается. Истончение костной стенки, разделяющей преддверие и дно внутреннего слухового прохода. Ложа сигмовидного синуса без деструкции.

AS - ячеистая структура сосцевидного отростка. Барабанная полость и антрум пневматизированы. Слуховые косточки визуализируются, расположены типично. Внутренний слуховой проход не расширен, с четкими ровными контурами.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) среднего уха с контрастным усилением: AD - в проекции пирамиды височной кости, внутреннего слухового прохода, улитки визуализируется образование однородной структуры, овальной формы, с четкими ровными контурами, гиперинтенсивное в Т2 ВИ, STIR, умеренно гиперинтенсивное в Т2 flair, умеренно гипоинтенсивное в Т1 ВИ, размером 16,7×9,8×11,7 мм. После внутривенного контрастирования 15 мл Магневиста определяется умеренное накопление контрастного препарата по периферии образования (капсула).

AS-участков изменения MP сигнала в проекции структур среднего уха не выявлено.

Пациентке выполнена субтотальная петрозэктомия на правом ухе.

Хирургическое вмешательство выполнялось в условиях многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи и с применением мониторинга лицевого нерва.

Был выполнен разрез в заушной области справа по рубцу. Сформированы кожный и мышечно-надкостничный лоскуты. Из заушного разреза была взята аутофасция, из козелка ушной раковины - аутохрящ. Открывалась трепанационная полость. Разрез эпидермальной выстилки проводился на уровне латерального полукружного канала, выполнялась отслойка выстилки вместе с аутохрящом, уложенным на рукоятку молоточка.

Ревизия трепанационной полости: цепь слуховых косточек сохранена. В антруме и в мастоидальном сегменте трепанационной полости патологической ткани не обнаружено. Латеральный полукружный канал сохранен. Передне-нижняя стенка промонториума разрушена, и заполнена холестеатомой.

Режущими и алмазными борами диаметром 6 мм удалили костные навесы трепанационной полости с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и доудалили клетки ячеистого тракта височной кости.

На малых оборотах режущими и алмазными борами диаметром 6 мм скелетировали канал лицевого нерва от пирамидального отростка до уровня выхода его из шилососцевидного отверстия до появления М-ответов при пороговой силе тока в 0,6 мА. Целостность костных стенок канала лицевого нерва не была нарушена. Режущим бором диаметром 6 мм снесли костный навес нижней стенки наружного слухового прохода вместе с барабанным кольцом до луковицы яремной вены. Борами диаметром 2 мм удалили синусы гипотимпанума, клетки инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, заполненные холестеатомными массами.

Костная стенка канала внутренней сонной артерии была разрушена на всем протяжении ее вертикального отдела, где матрикс холестеатомы интимно был спаян с адвентицией внутренней сонной артерии. Режущим и алмазным борами диаметром 3 мм доудалена костная стенка разрушенного промонториума вместе с улиткой и преддверием до передней стенки внутреннего слухового прохода по ходу распространения холестеатомы.

Во время удаления холестеатомы с передней стенки внутреннего слухового прохода возникла ликворея. Остановлена прижатием гемостатической губкой, пропитанной тетрациклиновой глазной мазью. Выполнили пластику наружного слухового прохода, сформированные кожные лоскуты подшили к верхним и к нижним углам раны.

Трепанационную полость промыли раствором NaCL 0,9% для удаления костных стружек, ввели дексаметазон. Устье слуховой трубы отграничили от трепанационной полости аутохрящом и фасциальным лоскутом. Трепанационную полость заполнили гемостатическими губками с тетрациклиновой глазной мазью. Заушную рану послойно ушили. Наложена асептическая повязка. Признаков ликвореи в послеоперационном периоде не наблюдали.

Послеоперационная функция лицевого нерва была сохранена и соответствовала I степени (норма) по классификации House-Brackmann.

Швы удалили на седьмые сутки после операции. Пациентка была выписана на 14 сутки после операции с тампонами в наружном слуховом проходе. Тампоны из наружного слухового прохода удалили через один месяц после операции.

Отомикроскопия AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость большая, заполнена скудным количеством раневым отделяемым, неотимпанальный лоскут, закрывающий передние отделы тимпанального отдела трепанационной полости (тимпанальное устье слуховой трубы), розовый, умеренно отечен. Признаков истечения спинномозговой жидкости нет.

Контрольный осмотр через 6 месяцев. AD: наружный слуховой проход широкий, свободен. Трепанационная полость большая, покрыта эпидермальной выстилкой. Тимпанальный отдел трепанационной полости частично заполнен эпидермальными массами, дренирование которой осуществлялось в сторону наружного слухового прохода. Произведен туалет уха с удалением эпидермиса.

Таким образом, применение заявляемого способа хирургического лечения инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости может быть рекомендовано пациентам с хроническим гнойным средним отитом, осложненным распространением холестеатомы в улитку и сопровождающимся хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени. Данный способ обеспечивает визуализацию патологического образования, препятствует формированию резидуальной холестеатомы и позволяет достичь хороших анатомо-функциональных результатов за счет открытого введения созданной трепанационной полости до полной ее эпидермизации.

1. Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости, предназначенный для пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью IV степени, включающий доступ заушным подходом, выполнение расширенной радикальной операции с удалением всех клеток ячеистого тракта височной кости, скелетирование канала лицевого нерва, удаление улитки, синусов гипотимпанума и инфралабиринтного клеточного тракта до верхушки пирамиды височной кости, санацию трепанационной полости и закрытие тимпанального устья слуховой трубы аутохрящом и фасциальным лоскутом, отличающийся тем, что одновременно с выполнением скелетирования канала лицевого нерва проводят интраоперационный мониторинг лицевого нерва, а после санации сформированной трепанационной полости выполняют пластическое расширение наружного слухового прохода, при этом в послеоперационном периоде трепанационную полость ведут открыто.

2. Способ хирургической санации инфралабиринтной-апикальной холестеатомы пирамиды височной кости по п. 1, отличающийся тем, что интраоперационный мониторинг лицевого нерва проводят, используя игольчатую электромиографию посредством бормашины до появления пороговых событий при силе тока от 0,8 мА до 0,5 мА.