Способ ведения пациентов с острым коронарным синдромом в условиях медицинского учреждения, располагающего специализированным отделением чрескожных коронарных вмешательств

Способ ведения пациентов с острым коронарным синдромом в условиях медицинского учреждения, располагающего специализированным отделением чрескожных коронарных вмешательств

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, рентгенэндоваскулярным методам диагностики, и может найти широкое применение для лечения пациентов с острым коронарным синдромом, в частности, в условиях медицинского учреждения, располагающего специализированным отделением (центром) чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ).

Разработанные в настоящее время национальные рекомендации по диагностике и лечению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ (см. журнал Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. 6 (8). Приложение 1), Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (см. http://docviewer.yandex.ru/?url=yaserp%3A%2F%2Fcardiperm.ru%2Fdocs%2F1801121.pdf&c=559cbaee051//), Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению инфаркта миокарда со стойким подъемом сегмента ST (см. http://www.rpcardio.ru/pdf_articles/2009/5/RPC_2009_5_art12_recomendation.pdf), Российские рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (см. http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/miest.pdf) относятся только к одному из вариантов острого коронарного синдрома - с подъемом сегмента ST или без его элевации. Кроме того, известные методики не учитывают специфику существующей маршрутизации пациентов и работу региональных сосудистых центров и предлагают универсальные технические подходы при остром коронарном синдроме.

Из уровня техники известен выбранный в качестве ближайшего аналога алгоритм отбора пациентов с острым коронарным синдромом для выполнения экстренных инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, заключающийся в выявлении у пациентов с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST факторов очень высокого риска и/или стратификацию риска развития ближайших негативных исходов по шкале GRACE и, на основании полученных данных, принятие решения о необходимости и экстренности проведения коронарографии и, как следствие, необходимости проведения ЧКB по ее результатам, при этом наличие у пациента факторов очень высокого риска ишемических событий является основанием для экстренного выполнения коронарографии, балльная оценка по шкале GRACE >140 является основанием для выполнения коронарографии в ранние сроки, балльная оценка по шкале GRACE <140, но >108 у пациентов, у которых отсутствует один из других факторов высокого риска, служит основанием для выполнения коронарографии в поздние сроки, а балльная оценка по шкале GRACE <108 свидетельствует об отсутствии необходимости в выполнении коронарографии, при этом к факторам очень высокого риска относят: наличие продолжающейся или рецидивирующей ишемии миокарда, любая отрицательная динамика сегмента ST в динамике, наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведении V2-V4, свидетельствующее о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка, нестабильность гемодинамики, наличие жизненно угрожающих желудочковых аритмий, к другим факторам высокого риска относят: сахарный диабет, недавно (6 месяцев) выполненное чрескожное коронарное вмешательство, недавно выполненное коронарное шунтирование, почечная недостаточность (расчетная скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м³), сниженная функция левого желудочка (фракция выброса <40%), а у пациентов с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST заключающийся в установлении факта наличия или отсутствия проведения пациенту догоспитальной ТЛТ и оценке эффективности ее проведения и, в зависимости от полученных данных, принятие решения об экстренности проведения коронарографии и необходимости последующего выполнения ЧКB по ее результатам, при этом основанием для экстренного направления пациента на коронарографию является отсутствие проводимой догоспитальной ТЛТ или отсутствие эффективности от ее проведения, а основанием для более отсроченного проведении коронарографии является наличие эффекта от ее проведения, при этом антикоагулянтную и антиагрегантную терапию осуществляют до начала выполнения коронарографии, после ее выполнения и после выполнения ЧКB, проведенного при наличии показаний к ее выполнению по результатам коронарографии (см. www.cardio.by/files/lekcii/algoritm1.pdf// и www.cardio.by/files/lekcii/algoritm2.pdf//).

Целью данной известной методики является определение лечебной стратегии (экстренная инвазивная, ранняя инвазивная, отсроченная инвазивная или консервативная стратегия). При этом для пациентов с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST решение о той или иной лечебной стратегии принимается после определения стратификации риска по шкале GRACE, позволяющей оценить риск развития ближайших (в процессе госпитального лечения) негативных сердечно-сосудистых исходов (смерть, инфаркт миокарда) при условии выбора консервативной стратегии лечения, либо после анализа наличия факторов очень высокого риска ишемических событий или наличия или отсутствия других критериев высокого риска. Для пациентов с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST согласно известной методике стратегию интервенционной реваскуляризации рекомендуется рассматривать как предпочтительную.

Схемы антикоагулянтной и антиагрегантной терапии для пациентов с данными диагнозами заключаются в назначении антикоагуляционных и антиагрегантных препаратов до проведения коронарографии и ЧКB (чрескожное коронарное вмешательство), по ее результатам и в послеоперационный период.

Однако известная методика предусматривает значительные временные интервалы от поступления пациента в медицинское учреждение до проведения пациенту коронарографии, соответственно, экстренную - в течение первых 2 часов, раннюю - в течение 24 часов и позднюю (отсроченную) - в течение первых 72 часов с момента поступления пациента в стационар.

Кроме того, известная методика при принятии решения о назначении пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST экстренного выполнения коронарографии и последующей реваскуляризации не учитывает ряд критериев очень высокого риска, таких как наличие ранней постинфарктной стенокардии или повышенного уровня тропонина I до его исследования при расчете балльной оценки по шкале GRACE, что приводит к тому, что пациентам с данными критериями своевременно не проводится экстренная коронарография и соответственно ЧКB по ее результатам. Помимо этого, известная методика не относит к ряду других факторов высокого риска такие факторы, как инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах, но относит к ним раннюю постинфарктную стенокардию, что, в свою очередь, также приводит к тому, что пациентам, у которых имеются данные критерии, своевременно не выполняется коронарография и соответственно ЧКB по ее результатам.

Медикаментозное сопровождение пациентов с острой коронарной патологией по известной методике предусматривает одинаковые схемы для всех типов течения острого коронарного синдрома и нерациональное применение дорогостоящих препаратов, влияющих на разжижение крови, что не всегда оправдано.

Помимо этого, известная методика в том виде, как она изложена, требует тщательного анализа, прежде чем принять решение о необходимости и экстренности проведения коронарографии и соответственно необходимости проведения ЧКB по ее результатам, что не может не сказаться, во-первых, на времени принятия решения, а во-вторых, не исключает возможности принятия неверного решения.

Все это не может не сказаться на госпитальной летальности среди пациентов с острой коронарной патологией за счет несвоевременного проведения им инвазивной реперфузионной терапии и ее адекватного медикаментозного сопровождения, на риске геморрагических осложнений (особенно в условиях рутинного применения бедренного артериального доступа).

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа, позволяющего сократить временные интервалы от поступления пациента в медицинское учреждение до проведения коронарографии при разном течении острого коронарного синдрома и риске ишемических событий, позволяющего обеспечить своевременное проведение реперфузионного лечения, что значительно снижает госпитальную летальность и риск геморрагических осложнений, а также позволяет рационально применять дорогостоящие препараты, влияющие на разжижение крови.

Дополнительным техническим результатом заявляемой методики является разработка ее в виде блок-схемы, простой и понятной, позволяющей в короткие сроки принять решение о своевременности и экстренности проведения коронарографии и ЧКB по ее результатам.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено заявляемое изобретение, является создание способа, позволяющего сократить временные интервалы от поступления пациента в медицинское учреждение до проведения коронарографии, учесть течение и степень риска ишемических событий острого коронарного синдрома и степень экстренности выполнения коронарографии и последующей ЧКВ, позволяющих обеспечить своевременное проведение реперфузионного лечения, способа, позволяющего исключить возможность возникновения потенциальной опасности и вероятных осложнений при выполнении коронарографии, способа, применяющего адекватное медикаментозное сопровождение процедуры коронарного вмешательства с учетом необходимости и экстренности их выполнения, что значительно снижает госпитальную летальность и риск геморрагических осложнений. Помимо этого, создание способа, позволяющего рационально применять дорогостоящие препараты, влияющие на разжижение крови.

Дополнительным техническим результатом заявляемой методики является разработка ее в виде блок-схемы, простой и понятной, позволяющей в короткие сроки принять решение о своевременности и экстренности проведения коронарографии и ЧКВ по ее результатам.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе отбора на коронарографию пациентов с острым коронарным синдромом в условиях медицинского учреждения, располагающего специализированным отделением чрескожных коронарных вмешательств, включающем отбор пациентов на коронарографию, согласно изобретению

проводят экстренную коронарографию

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при выявлении по крайней мере одного из «факторов высокого риска»:

- ангиозный болевой синдром или его эквивалент, который продолжается с догоспитального этапа или рецидивирует при дальнейшем наблюдении;

- любая отрицательная динамика сегмента ST в динамике;

- наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведении V2-V4, свидетельствующее о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка;

- нестабильность гемодинамики;

- наличие жизненно угрожающих желудочковых аритмий;

- наличие ранней постинфарктной стенокардии;

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии вышеуказанных «факторов высокого риска», но при повышении уровня тропонина I;

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым не была выполнена тромболитическая терапия на догоспитальном этапе, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, внутривенно болюсом;

после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов,

проводят экстренную коронарографию

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, которым была выполнена тромболитическая терапия, но отсутствует эффект от ее проведения, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД, внутривенно болюсом,

после выполнения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов,

проводят коронарографию в срочном порядке в течение 3-6 часов

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >140, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, внутривенно болюсом;

после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 Ед/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 Ед/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов,

проводят коронарографию в срочном порядке в течение 3-6 часов

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, при выявлении эффекта от проведенной тромболитической терапии на догоспитальном этапе, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- клопидогрел 300 мг перорально;

- гепарин 60-70 ЕД/кг болюсом,

после выполнения коронарографии, при отсутствии показаний для проведения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после выполнения коронарографии и последующего ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки),

коронарографию проводят отсроченно в течение 24 часов

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >108, но <140, при наличии одного из факторов:

- сахарный диабет;

- инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

- верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах;

- выполненное чрескожное коронарное вмешательство в течение предыдущих 6 месяцев;

- выполненное коронарное шунтирование в течение предыдущих 6 месяцев;

- почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²;

- снижение функции левого желудочка при фракции выброса <40%,

при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 600 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, внутривенно болюсом,

после проведения коронарографии, при отсутствии показаний к проведению ЧКВ:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней,

после проведения коронарографии и последующего выполнения ЧКВ:

- аспирин 125 мг;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или при наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов,

коронарографию не проводят

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE >108, но <140, при отсутствии одного из факторов:

- сахарный диабет;

- инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

- верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах;

- выполненное чрескожное коронарное вмешательство в течение предыдущих 6 месяцев;

- выполненное коронарное шунтирование в течение предыдущих 6 месяцев;

- почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²;

- снижение функции левого желудочка при фракции выброса <40%,

пациентам с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, при отсутствии «факторов высокого риска», при отсутствии повышения уровня тропонина I, при балльной оценке по шкале GRACE <108, при этом терапия включает

на догоспитальном этапе:

- аспирин 250 мг;

- тикагрелор 180 мг однократно или клопидогрел 300 мг перорально;

- гепарин 70-100 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД, внутривенно болюсом,

на следующий день:

- аспирин 125 мг ежедневно;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день или плагрил 75 мг ежедневно;

через 4 часа от момента предполагаемого первого введения гепарина пациентам вводят:

- гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч продолжительностью 24-48 часов, или клексан 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов, или арикстра 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.

Заявителем экспериментально установлено, что именно совокупность вышеуказанных признаков позволяет достичь указанного технического результата.

В заявляемой методике пересмотрены временные интервалы от поступления до проведения коронарографии при разном течении острого коронарного синдрома и риске ишемических событий. В ряде клинических ситуаций сокращение данных интервалов для работы регионального сосудистого центра имеет стратегическое значение: раннее установление клинического диагноза, обеспечение своевременным и полноценным медикаментозным и реперфузионным лечением, рациональное использование коечного фонда реанимационного и кардиологического отделений в условиях интенсивного потока больных. Помимо этого, дополнительно экспериментально установлено, что включение ряда критериев в тот или иной перечень факторов риска также позволяет своевременно оказать ряду пациентов медицинскую помощь. На основе алгоритма отбора пациентов на коронарографию разработаны 4 протокола медикаментозного сопровождения (антиагреганты и антикоагулянты), эффективность которых также подтверждена многочисленными экспериментами.

Заявленная методика не противоречит действующим рекомендациям.

Возможность представления заявляемой методики в виде блок-схемы (фиг. 1) исключает нерациональную трату времени на принятие решения о своевременности выполнения пациенту коронарографии и ЧКB по ее результатам. Она понятна, проста и соответственно исключает принятие неверного решения.

Заявляемый способ заключается в следующем.

Пациенты с диагнозом острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

При поступлении в медицинское учреждение у пациента с данным диагнозом оцениваются факторы очень высокого риска.

К факторам очень высокого риска в заявляемой методике относятся:

1. Ангинозный болевой синдром или его эквивалент, который продолжается с догоспитального этапа или рецидивирует при дальнейшем наблюдении.

2. Любая отрицательная динамика сегмента ST в динамике (углубление депрессии или появление элевации).

3. Наличие глубокой депрессии сегмента ST в отведениях V2-V4, свидетельствующей о продолжающемся трансмуральном повреждении задних отделов миокарда левого желудочка.

4. Нестабильность гемодинамики.

5. Наличие жизненно угрожающих желудочковых аритмий.

6. Ранняя постинфарктная стенокардия.

При наличии у пациента вышеуказанных факторов принимается решение об экстренном проведении пациенту коронарографии, которую ему выполняют путем его направления сразу же из приемного покоя.

Медицинское сопровождение пациента осуществляется по Протоколу №3.

При отсутствии у пациента вышеуказанных факторов очень высокого риска у него исследуют уровень тропонина I. В случае выявления повышения уровня тропонина принимается решение об экстренном выполнении пациенту коронарогарфии, на которую его направляют также сразу из приемного покоя. Медикаментозное сопровождение осуществляют по Протоколу №3. В случае отсутствия у пациента повышенного уровня тропонина I ему выполняют стратификацию риска по шкале GRACE. В случае получения балльной оценки у пациента >140 принимается решение о срочном (в течение 6 часов) выполнении ему коронарографии. Медикаментозное сопровождение осуществляют по протоколу №3. При балльной оценке >108, но <140 у пациента анализируют наличие одного из других факторов высокого риска, к которым относятся:

1. Сахарный диабет.

2. Инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.

3. Верифицированный атеросклероз в других артериальных бассейнах,

4. Недавно выполненное чрескожное коронарное вмешательство (6 месяцев).

5. Недавно выполненное коронарное шунтирование (6 месяцев).

6. Почечная недостаточность (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м²)

7. Снижение функции левого желудочка (фракция выброса <40%).

И в случае наличия у данного пациента одного из других факторов высокого риска принимается решение о направлении пациента на не срочную (отсроченную, позднюю) коронарографию, которая может быть выполнена в течение 24 часов с момента его поступления в медицинское учреждение. Медикаментозное сопровождение осуществляют по Протоколу №3. А в случае отсутствия у него этих других факторов высокого риска принимают решение об отсутствии у пациента показаний к выполнению коронарографии. Медикаментозное сопровождение осуществляют по Протоколу №4. При балльной оценке по шкале GRACE <108 принимается решение об отсутствии показаний к выполнению пациенту коронарографии. Медикаментозное сопровождение по Протоколу №4.

Пациенты с диагнозом острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

При поступлении в медицинское учреждение выявляют, была ли проведена пациенту догоспитальная тромболитическая терапия (ТЛТ). В случае, если пациенту догоспитальная ТЛТ не была выполнена, принимается решение об экстренном выполнении пациенту коронарографии, на которую его направляют сразу из приемного покоя. Медикаментозное сопровождение по Протоколу №3.

В случае, если догоспитальная ТЛТ пациенту была выполнена, но отсутствует эффект от ее проведения, принимается решение об экстренном выполнении пациенту коронарографии, на которую его направляют сразу из приемного покоя. Медикаментозное сопровождение по Протоколу №2.

В случае, если выявлен эффект от проведенной догоспитальной ТЛТ, принимается решение об отсроченном направлении пациента на коронарографию (в течение 3-6 часов от момента поступления пациента в медицинское учреждение).

Медикаментозное сопровождение по протоколу №1.

Дня контроля эффективности ТЛТ исходную ЭКГ сравнивают с ЭКГ, выполненной через 60, 90 и 180 минут от начала ТЛТ. Критерии эффективности проведенной ТЛТ:

- прекращение болевого синдрома;

- уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией;

- появление реперфузионных аритмий - ускоренный идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения (не пароксизмальные тахикардии).

Медикаментозное сопровождение по Протоколу №1 включает следующее.

До поступления пациента в медицинское учреждение:

1. Аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать (1/2 таблетки 500 мг).

2. Клопидогрел 300 мг перорально; для пациентов старше 75 лет - клопидогрел 75 мг.

3. Гепарин 60-70 ЕД/кг, но не больше 4 тыс. ЕД, внутривенно болюсом. Если на момент поступления какое-то из этих назначений не выполнено на догоспитальном этапе, оно должно быть реализовано в региональном сосудистом центре сразу после госпитализации.

Если в течение 6-24 часов пациент не поступил в рентгеноперационную, но КАГ (коронароангиография или коронарография) ожидается, то через 4 часа от момента предполагаемого первого введения Гепарина необходимо вводить антикоагулянт.

Гепарин из расчета 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Первое определение АЧТВ через 3 часа после болюса с последующей коррекцией (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы);

или

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после гепарина каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки.

Введение антикоагулянта продолжается до КАГ. Если в ожидании КАГ сделан клексан, то гепарин во время ЧКB не вводится и потребности в контроле ABC нет.

По данным КАГ возможно 3 варианта.

1. Выполнено ЧКB.

После первого госпитального введения антикоагулянта избегать смены препарата.

Если введен только догоспитальный гепарин, выбор антикоагулянта определяется исходя из риска кровотечения, СКФ (скорость клубочковой фильтрации), а также возможности постоянного контроля за АЧТВ.

В послеоперационный период пациенту назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- один из 2-х антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительностью 24-48 часов.

При высоком риске кровотечения и снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) предпочтение отдается гепарину.

2. ЧКB не проводилось, при КАГ многососудистое поражение.

3. ЧКB не проводилось, при КАГ значимой патологии в коронарных артериях не обнаружено.

После выполнения коронарографии назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- один из 3 антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

или клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки). При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительность до 8 дней;

или арикстра (фондапаринукс) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.

Выбор препарата осуществляется исходя из 4 критериев: риск кровотечения, скорость клубочковой фильтрации, возраст, возможность контроля АЧТВ при внутривенном введении гепарина инфузоматом в течение 3 дней.

Медикаментозное сопровождение но Протоколу №2 включает следующее.

До поступления пациента в медицинское учреждение:

1. Аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать (1/2 таблетки 500 мг).

2. Клопидогрел 600 мг перорально; для пациентов старше 75 лет - клопидогрел 75 мг.

3. Гепарин 70-100 ЕД/кг, но не больше 4 тыс. ЕД, внутривенно болюсом.

Если на момент поступления какое-то из этих назначений не выполнено на догоспитальном этапе, оно должно быть реализовано в региональном сосудистом центре сразу после госпитализации.

По данным КАГ возможно 3 варианта.

1. Выполнено ЧКB.

Если вводился гепарин (догоспитально и во время ЧКB), то выбор антикоагулянта определяется исходя из риска кровотечения, СКФ, а также возможности постоянного контроля за АЧТВ.

Необходимо избегать смены антикоагулянта после его первого введения в реанимации после ЧКB.

В послеоперационный период назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плавикс 75 мг ежедневно;

- один из 2-х антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

или клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительностью 24-48 часов.

При высоком риске кровотечения и снижении СКФ предпочтение отдается гепарину.

2. ЧКB не проводилось, при КАГ многососудистое поражение.

3. ЧКB не проводилось, при КАГ значимой патологии в коронарных артериях не обнаружено.

После выполнения коронарографии назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- один из 3 антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительность до 8 дней;

арикстра (фондапаринукс) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.

Выбор препарата осуществляется исходя из 4 критериев: риск кровотечения, скорость клубочковой фильтрации, возраст, возможность контроля АЧТВ при внутривенном введении гепарина инфузоматом в течение 3 дней.

Медикаментозное сопровождение по Протоколу №3 включает следующее.

До поступления пациента в медицинское учреждение:

1. Аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать (1/2 таблетки 500 мг).

2. Тикагрелор 180 мг однократно при отсутствии противопоказаний.

При наличии противопоказаний клопидогрел 600 мг перорально; для пациентов старше 75 лет - клопидогрел 75 мг.

3. Гепарин 70-100 ЕД/кг, но не больше 5 тыс. ЕД, внутривенно болюсом.

Если на момент поступления какое-то из этих назначений не выполнено на догоспитальном этапе, оно должно быть реализовано в региональном сосудистом центре сразу после госпитализации.

Если в течение 4-24 часа пациент не поступил в рентгеноперационную, но КАГ ожидается, то через 4 часа от момента предполагаемого первого введения Гепарина необходимо вводить антикоагулянт.

Гепарин из расчета 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ. Первое определение АЧТВ через 3 часа после болюса с последующей коррекцией (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы).

ИЛИ

Клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после гепарина каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки.

Введение антикоагулянта продолжается до КАГ. Если в ожидании КАГ сделан клексан, то гепарин во время ЧКB не вводится и потребности в контроле ABC нет.

По данным КАГ возможно 3 варианта.

1. Выполнено ЧКB.

Если вводился гепарин (догоспитально и во время ЧКB), то выбор антикоагулянта определяется исходя из риска кровотечения, СКФ, а также возможности постоянного контроля за АЧТВ.

Следует избегать смены антикоагулянта после его первого введения в реанимации после ЧКB.

В послеоперационный период назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- тикагрелор 90 мг 2 раза в день при отсутствии противопоказаний.

При наличии противопоказаний: плавикс 75 мг ежедневно;

- один из 2-х антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

или

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительностью 24-48 часов.

При высоком риске кровотечения и снижении СКФ предпочтение отдается гепарину.

2. ЧКB не проводилось, при КАГ многососудистое поражение.

3. ЧКB не проводилось, при КАГ значимой патологии в коронарных артериях не обнаружено.

После выполнения коронарографии назначают:

- аспирин 125 мг или его кишечнорастворимые аналоги ежедневно;

- плагрил 75 мг ежедневно;

- один из 3 антикоагулянтов:

гепарин внутривенно капельно 12 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/ч) продолжительностью 24-48 часов под контролем АЧТВ (целевое АЧТВ 50-70 секунд либо в 1,5-2 раза выше АЧТВ контрольной плазмы) или ABC (более 240 секунд), которые определяются через 3, 6, 12, 24 часа (до достижения целевого АЧТВ) и через 6 часов после изменения дозы;

или

клексан (эноксапарин) 1 мг/кг через 4 часа после НФГ каждые 12 часов (для пациентов старше 75 лет 0,75 мг/кг 2 раза в сутки).

При СКФ <30 мл/мин/1,73 м², независимо от возраста, доза препарата снижается до 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; продолжительность до 8 дней;

или арикстра (фондапаринукс) 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки продолжительностью 8 дней.

Выбор препарата осуществляется исходя из 4 критериев: риск кровотечения, скорость клубочковой фильтрации, возраст, возможность контроля АЧТВ при внутривенном введении гепарина инфузоматом в течение 3 дней.

Медикаментозное сопровождение по Протоколу №4 включает следующее.

До поступления пациента в медицинское учреждение:

1. Аспирин 250 мг без кишечнорастворимой оболочки разжевать (1/2 таблетки 500 мг).

2. Тикагрелор 180 мг однократно при отсутствии противопоказаний.

При наличии противопоказаний клопидогрел 300 мг перорально; для пациентов старше 75 лет - клопидогрел 75 мг.

3. Гепарин 70-100 ЕД/кг, но не больше 5 тыс. ЕД, внутривенно болюсом.

Если на момент поступления какое-то из этих назначений не выполнено на догоспитальном этапе, оно должно быть реализовано в региональном сосудистом центре сразу после госпитализации.

Данный Протокол ориентирован на консервативную тактику лечения острой коронарной патологии, при подостром инфаркте миокарда без болевого синдрома и явлений острой сердечно