Способ минимально инвазивной хирургии отслойки сетчатки путем временного баллонирования

Способ минимально инвазивной хирургии отслойки сетчатки путем временного баллонирования

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности офтальмохирургии, и может быть использовано при лечении свежей регматогенной отслойки сетчатки, то есть отслойки с разрывом, путем экстрасклерального временного баллонирования склеры.

Баллонирование склеры при свежей отслойке сетчатки достигается путем временной установки в субтеноновое пространство, в зоне проекции разрыва, специального баллона катетера, при накачивании которого физраствором возникает эффект вала вдавления склеры, и в результате происходит рассасывание субретинальной жидкости, сетчатка прилегает. Затем выполняется отграничительная лазеркоагуляция сетчатки. Такая технология называется - минимально инвазивная хирургия.

Профессор из Германии Ингрид Крейссиг посвятила минимально инвазивной хирургии сетчатки несколько книг, в одной из которых она описывает технологию экстрасклерального баллонирования (Ingrid Kreissig. Минимальная хирургия отслойки сетчатки // Практическое руководство (пер. с англ.). - М. - 2005. - том №2. - С. 2-18 - ПРОТОТИП). Основные этапы этой технологии: формирование тоннеля в субтеноновом пространстве в зоне проекции разрыва сетчатки, заведение сдутого баллона в тоннель и раздувание баллона с помощью физраствора до создания вала вдавления склеры. Далее, на первые сутки после операции, проводят на лазерной установке отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана, которая устанавливается на глаз. На 7 сутки, после формирования хориоретинальных спаек, баллон плавно сдувают и выводят наружу.

Недостаток технологии. На практике встречаются случаи, когда обнаруживается, что после установки баллона нет полного прилегания сетчатки на первые сутки, а также на вторые и третьи, т.е. вал вдавления создан, но его объема недостаточно, так как сохраняется отслойка сетчатки со слабоположительной динамикой прилегания. Увеличивать объем баллона более 2,0 мл для увеличения площади его действия на глазном дне - опасно, в связи с высоким риском пережатия сосудов ДЗН и, как следствие, снижением остроты зрения (max допустимый объем раздутого баллона - 2,0 мл, известно из источников литературы). Также в условиях, когда пациенту установлен баллон, нельзя вести речь о дополнительной установке экстрасклеральной пломбы (губки), так как, исходя из смысла этой операции, губка должна располагаться строго в проекции разрыва, а это место уже занято баллоном. Переход же к более радикальным методам лечения, как витрэктомия, и введение тампонирующего вещества в витреальную полость, теоретически возможен, однако это нивелирует все положительные эффекты операции баллонирования: минимальная инвазивность, максимальный лечебный эффект, экономическая целесообразность.

Задача изобретения - используя минимально инвазивную хирургию, повысить эффективность экстрасклерального баллонирования путем введения газа в витреальную полость.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, - полное прилегание сетчатки к подлежащим тканям, блокирование разрыва, быстрое восстановление зрительных функций, микроинвазивность технологии в целом.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе минимально инвазивной хирургии отслойки сетчатки путем временного баллонирования, включающем формирование тоннеля в субтеноновом пространстве в зоне проекции разрыва сетчатки, заведение баллона в тоннель и раздувание баллона с помощью физраствора до создания вала вдавления склеры, далее, после прилегания сетчатки, усаживают пациента за лазерную установку и проводят отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва, а на 7 день после блокирования края разрыва баллон плавно сдувают и выводят наружу, согласно изобретению при отсутствии полного прилегания сетчатки на 1-й и затем на 2-й день после установки баллона, на 2-й день осуществляют интравитреальное введение газа 100%-ной концентрации через pars plana, в объеме 0,3 мл, используя инсулиновый шприц с иглой 29-31G, причем при отслойке сетчатки с протяженностью разрыва с 10 до 2-х часов вводят газ SF6, а при отслойке с протяженностью разрыва с 8 до 10 часов или с 2-х до 4-х вводят газ C3F8, при этом отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки проводят на следующий день после введения газа.

Частные случаи выполнения и уточняющие признаки:

- при обнаружении на следующий день после введения газа повышенного внутриглазного давления, перед выполнением отграничительной лазеркоагуляции сетчатки снижают давление путем оперативного выпускания физраствора из баллона в объеме 0,1-0,3 мл,

- вместо газа C3F8 можно использовать газ C2F6.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- при отсутствии полного прилегания сетчатки на 1-й и затем на 2-й день после установки баллона, на 2-й день осуществляют интравитреальное введение газа;

- газ 100%-ной концентрации вводят через pars plana, в объеме 0,3 мл, используя инсулиновый шприц с иглой 29-31G;

- причем при отслойке сетчатки с протяженностью разрыва с 10 до 2-х часов вводят газ SF6;

- а при отслойке с протяженностью разрыва с 8 до 10 часов или с 2-х до 4-х вводят газ C3F8;

- отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки проводят на следующий день после введения газа.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Когда хирург после установки баллона в субтеноновое пространство наблюдает неполное прилегание сетчатки: сохраняется отслойка сетчатки со слабоположительной динамикой прилегания и в 1-е, и во 2-е сутки, то в такой ситуации на 2-е сутки через pars plana в витреальную полость вводят 0,3 мл газа 100%-ной концентрации. Газ используют 100%-ной концентрации, так как именно про газ 100%-ной концентрации известны характеристики: увеличение в объеме, время достижения максимального объема, период полувыведения.

Максимальный объем вводимого газа составляет 0,3 мл (наша практика) - этот объем безопасен в плане резкого повышения ВГД. После введения газ увеличивается в объеме и занимает всю полость. Происходит максимальная тампонада всех структур в самом начале, обеспечивается полное прилегание сетчатки в зоне вала вдавления, и это то условие, которое необходимо для выполнения качественной лазерной коагуляции сетчатки вокруг разрыва. К периоду полувыведения газа адекватная хириоретинальная спайка вокруг разрыва уже оказывается сформированной (спайка формируется в среднем за 7-12 суток). Лечебный эффект достигнут. Газ со временем рассасывается. Поэтому для ситуации простой отслойки (протяженность разрыва с 10 до 2-х часов - верхняя зона) используется газ SF6, у которого период полувыведения - 6-7 суток. Газ всегда поднимается кверху, и хотя в нижних зонах со временем его уже не будет (он частично рассосался), но это и не важно, так как разрыв расположен в верхнем секторе и оставшегося газа, который располагается вверху, хватит, чтобы тампонада продолжала быть, и, в результате, была сформирована качественная спайка и устранен разрыв. При сложной отслойке (боковая): с протяженностью разрыва с 8 до 10 часов или с 2-х до 4-х вводят газ C3F8, его время достижения максимального объема и период полувыведения больше, чем у газа SF8. Характеристики этого газа или газа C2F6, который может быть использован наравне с C3F8, обеспечат тампонаду сетчатки пролонгированно. И вновь необходимые условия для лазерной коагуляции будут созданы. Следует отметить, что при отслойке в нижнем секторе, данную технологию не используют, необходимой тампонады с помощью газа получить не удастся.

Способ осуществляется следующим образом.

В операционной под местной анестезией выполняют экстрасклеральное баллонирование на глазу со свежей отслойкой. Баллон-катетер (изготовлен по ТУ 9398-001-99696001-2010, ООО «Виктор МедФарм») вводится в субтеноновое пространство через разрез конъюнктивы и теноновой оболочки длиной 1-2 мм и располагается на склере по месту локализации разрыва сетчатки. Затем баллон-катетер наполняют физиологическим раствором до 1,5-2,0 мл под визуальным контролем, наблюдая за появлением вала вдавления и состоянием центральной артерии сетчатки (введение в баллон более 2 мл физиологического раствора недопустимо, т.к. может привести к непроходимости центральной артерии сетчатки).

При осмотре в первый день после операции: разрыв находится на валу вдавления склеры, количество субретинальной жидкости уменьшилось, однако полного прилегания сетчатки не произошло. Пациент приглашен на следующий день для осмотра в динамике. На второй день после операции баллонирования при осмотре глазного дна положительной динамики в прилегании сетчатки вновь не наблюдается.

Далее осуществляют следующие действия. Вводят в витреальную полость через pars plana 0,3 мл газа SF6 в 100%-ной концентрации при помощи инсулинового шприца с иглой 31G. Этот газ вводят при расположении разрыва с 10 до 2-х часов, а при расположении разрыва с 8 до 10 часов или с 2-х до 4-х вводят газ C3F8 или C2F6 (они равноценные). Определяют внутриглазное давление. Если внутриглазное давление чуть завышено (21 мм рт.ст. и более) - назначают гипотензивные капли. Явку пациенту после введения газа назначают на следующий день.

В 95% случаев ВГД в норме и пациенту на следующий день после введения газа за лазерной установкой выполняют отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва. Через 7 дней после блокирования края разрыва баллон сдувают и выводят наружу. Операция завершена.

В ситуации, когда после введения газа ВГД было повышено, причем осталось повышенным на гипотензивных каплях и к следующему дню - более 21 мм рт.ст. (единичные 2 случая), то перед выполнением отграничительной лазеркоагуляции сетчатки снижают давление путем оперативного выпускания физраствора из баллона в объеме 0,1-0,3 мл. Через 7 дней после этой процедуры баллон сдувают и выводят наружу.

Пример 1. Пациент К., 52 года, обратился 12.01.2016 с жалобами на ухудшение остроты зрения правого глаза, выпадение поля зрения в нижнем секторе.

При осмотре: Передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка отслоена с 10 до 1:30 часов, с разрывом на 12 часах. Острота зрения правого глаза = 0,45 н/к; ВГД (Pi)=18 mm Hg.

Острота зрения левого глаза = 1,0; ВГД (Pi)=19 mm Hg.

Диагноз: Свежая субтотальная отслойка сетчатки правого глаза.

Через 2 дня после обращения была выполнена операция по предложенной методике путем баллонирования.

При осмотре в первый день после операции: разрыв находится на валу вдавления склеры, количество субретинальной жидкости уменьшилось, полного прилегания сетчатки не произошло. Наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,3; ВГД (Pi)=16 mm Hg. Пациент приглашен на следующий день для осмотра в динамике.

На второй день после операции баллонирования при осмотре глазного дна положительной динамики в прилегании сетчатки не было отмечено.

Было принято решение ввести через pars plana 0,3 мл газа SF6 в 100%-ной концентрации при помощи инсулинового шприца с иглой 31G. При осмотре через час после введения газа наилучшая острота зрения с коррекцией составляла 0,05; ВГД (Pi)=17 mm Hg.

При осмотре на следующий день после введения газа: разрыв блокирован, находится на валу вдавления, сетчатка прилежит, в витреальной полости определяется газовый пузырь. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составляла 0,05; ВГД (Pi)=18 mm Hg. За лазерной установкой в этот же день была выполнена отграничительная лазеркоагуляция сетчатки по краю разрыва.

На 7 день после проведения отграничительной лазеркоагуляции пациент прибыл в клинику на повторный осмотр и удаление баллона. При осмотре глазного дна - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, находится на валу вдавления, окружен пигментированными коагулятами, остатки газа в полости стекловидного тела. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,3; ВГД (Pi)=17 mm Hg. Выполнено удаление баллона, пациент отпущен домой.

При контрольном осмотре через 1 месяц - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, окружен пигментированными коагулятами, газ в витреальной полости отсутствует. Активных жалоб со стороны пациента нет. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,95; ВГД (Pi)=15 mm Hg.

Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Пример 2. Пациент Т., 41 год, обратился 18.02.2016 с жалобами на ухудшение остроты зрения левого глаза, «вспышки» перед левым глазом, появившиеся 1 неделю назад.

При осмотре: передний отрезок - без особенностей, при осмотре глазного дна: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка отслоена с 2 до 4 часов, с разрывом на 2:30 часах. Наилучшая острота зрения с коррекцией составляла 0,2; ВГД (Pi)=17 mm Hg.

Острота зрения правого глаза 0,4 sph-4,0=1,0; ВГД (Pi)=19 mm Hg.

Диагноз: Свежая отслойка сетчатки левого глаза. Миопия второй степени правого глаза.

Было принято решение о немедленном проведении операции баллонирования по описанной выше методике.

При осмотре в первый день после операции - разрыв находится в проекции вала вдавления склеры, полного прилегания сетчатки не произошло. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,25; ВГД (Pi)=18 mm Hg.

Учитывая отсутствие полного прилегания сетчатки, хирургом было принято решение о введении через pars plana 0,3 мл газа C3F8 в 100%-ной концентрации при помощи инсулинового шприца с иглой 29G. При осмотре через час после введения газа наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,08; ВГД (Pi)=29 mm Hg. Учитывая подъем внутриглазного давления, были назначены гипотензивные капли (Комбиган) с целью снижения ВГД. Пациент приглашен на следующий день для осмотра в динамике.

При осмотре на следующий день после введения газа: разрыв блокирован, находится на валу вдавления, сетчатка прилежит, в витреальной полости определяется газовый пузырь. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,08; ВГД (Pi)=26 mm Hg. В связи с отсутствием компенсации внутриглазного давления хирургом было принято решение об удалении 0,2 мл физиологического раствора из баллона. Через два часа после выполнения данной манипуляции ВГД (Pi)=15 mm Hg. После чего за лазерной установкой в этот же день была выполнена отграничительная лазеркоагуляция сетчатки по краю разрыва.

Пациент был выписан домой.

При осмотре на 7 день после проведения ограничительной лазеркоагуляции пациент прибыл в клинику на повторный осмотр и удаление баллона. При осмотре глазного дна - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, находится на валу вдавления, окружен слабопигментированными коагулятами, газ в полости стекловидного тела. Объективно наилучшая острота зрения с коррекцией составила 0,09; ВГД (Pi)=17 mm Hg. Произведено удаление баллона, пациент отпущен домой.

При контрольном осмотре через 1 месяц - сетчатка прилежит, разрыв блокирован, окружен пигментированными коагулятами, остатки газа в полости стекловидного тела. Активные жалобы со стороны пациента отсутствуют. Объективно острота зрения 0,3 sph-3,5=0,8; ВГД (Pi)=16 mm Hg.

Пациент был направлен под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Данным способом в Екатеринбургском Центре выполнено 8 операций, все они прошли успешно. В результате было получено полное прилегание сетчатки, блокирован разрыв и получена высокая острота зрения. В отдаленный период сетчатка прилежит, зрение стабильное. Технология относится к минимальной хирургии отслойки сетчатки.

1. Способ минимально инвазивной хирургии отслойки сетчатки путем временного баллонирования, включающий формирование тоннеля в субтеноновом пространстве в зоне проекции разрыва сетчатки, заведение баллона в тоннель и раздувание баллона с помощью физраствора до создания вала вдавления склеры, далее, после прилегания сетчатки, усаживают пациента за лазерную установку и проводят отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки по краю разрыва, а на 7 день после блокирования края разрыва баллон плавно сдувают и выводят наружу, отличающийся тем, что, при отсутствии полного прилегания сетчатки на 1-й и затем на 2-й день после установки баллона, на 2-й день осуществляют интравитреальное введение газа 100%-ной концентрации через pars plana, в объеме 0,3 мл, используя инсулиновый шприц с иглой 29-31G, причем при отслойке сетчатки с протяженностью разрыва с 10 до 2-х часов вводят газ SF6, а при отслойке с протяженностью разрыва с 8 до 10 часов или с 2-х до 4-х вводят газ C3F8, при этом отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки проводят на следующий день после введения газа.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что, при обнаружении на следующий день после введения газа повышенного внутриглазного давления, перед выполнением отграничительной лазеркоагуляции сетчатки снижают давление путем оперативного выпускания физраствора из баллона в объеме 0,1-0,3 мл.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что вместо газа C3F8 возможно использование газа C2F6.