Способ дифференциальной диагностики органических поражений цнс у детей в остром периоде

Способ дифференциальной диагностики органических поражений цнс у детей в остром периоде

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к клинико-лабораторной диагностике органических поражений ЦНС у детей, и может быть использовано для дифференциальной диагностики энцефалитов (Э), острого диссеминированного энцефаломиелита (ОДЭМ) и рассеянного склероза (PC) у детей в острый период.

В последние годы в 2 раза возросла частота органического поражения ЦНС у детей, связанного как с воспалительными, так и гипоксически-ишемическими процессами, следствием которых является демиелинизация и/или дегенерация нервных волокон. Энцефалиты, острый диссеминированный энцефаломиелит и рассеянный склероз являются наиболее частыми заболеваниями ЦНС у детей. Тяжесть поражения нервной системы, быстрота развития заболевания, высокая летальность (4-30%) и частота инвалидизации у детей обуславливают актуальность их изучения. Наличие общих причинно-значимых факторов, ряда универсальных патогенетических механизмов, схожесть клинических проявлений в дебюте заболевания, отсутствие абсолютных диагностически значимых критериев обуславливают необходимость своевременной дифференциальной диагностики для выбора тактики ведения в остром периоде заболевания, что определяет исход заболевания. У детей, чаще в подростковом возрасте, различные патогены могут вызывать ОДЭМ, при котором клинические проявления и патологические изменения в ЦНС настолько сходны с первым эпизодом PC, что создают трудности дифференциальной диагностики этих заболеваний. Однако, в отличие от PC, ОДЭМ в большинстве случаев при соответствующей терапии заканчивается полным выздоровлением.

В настоящее время известен способ диагностики энцефалитов (Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. - 416 с.: ил.), основанный на данных клинической картины. В период заболевания могут иметь место общеинфекционные и очаговые симптомы - в зависимости от уровня поражения, нарушения сознания, судорожные припадки. Очаговые симптомы поражения ЦНС отличаются стойкостью, хотя, в дальнейшем, появляется тенденция к обратному развитию. Данный способ дает представление об остром течении энцефалитов, описывает клинические проявления при данном заболевании, но не учитывает лабораторных критериев, более того не дает дифференциально-диагностических различий с ОДЭМ и PC.

Известен метод дифференциальной диагностики энцефалитов, рассеянного склероза у детей (Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., профессора Н.В. Скрипченко. - Санкт-Петербург: «Тактик-Студио», 2015. - 856 с.), который основывается на возрастных особенностях развития PC - старше 13 лет, наличии многоочагового поражения белого вещества ЦНС, ретробульбарного неврита, олигоклональных полос в ЦСЖ методом изофокусирования. Однако метод не отражает особенности клинической картины в дебюте заболевания, а также критерии лабораторной диагностики энцефалитов, PC и ОДЭМ.

Также известен способ дифференциальной диагностики PC и ОДЭМ (Рассеянный склероз: специалисты, диагностика, лечение. Под редакцией: И.Д. Столярова, А.Н. Бойко. СПб.: «ЭЛБИ-СПб». 2008. - 320 с.). Авторы указывают, что отсутствие признаков острой вирусной инфекции, менее острое начало, отсутствие общеинфекционных симптомов, хроническое прогрессирующее течение, возможное отсутствие лучевых признаков поражения вещества головного и спинного мозга характерны только для PC. В данном способе также не учитываются данные лабораторной диагностики, а область применения распространяется только на взрослое население. Способ не дает дифференциально-диагностических различий Э, ОДЭМ и PC.

Наиболее близким к предлагаемому является способ дифференциальной диагностики ОДЭМ и PC у детей (Dale R.C., de Sousa W.K., Chong T.C. et al. Acute disseminated encephalomyelitis, multiphasic disseminated ncephalomyelitis and multiple sclerosis in children // Brain. 2000. - V. 123. - P. 2407-2422). Под наблюдением находились дети разного возраста. Проводился тщательный сбор клинических и анамнестических данных. Для дифференциальной диагностики применяли нейровизуализационные методы исследования, используя высокочуствительный метод МРТ в режиме Т1 и Т2. Также в качестве критериев для дифференциальной диагностики поражений ЦНС авторы применяли показатели как клинических, нейрофизиологических, так и лабораторных данных, в качестве показателей развития заболевания. И по совокупности клинико-лабораторных различий уточняли соответствующий диагноз. Однако в данном способе диагностировали только ОДЭМ и PC. Недостатками данного способа является то, что указанные критерии не охватывают этиологического и патогенетического компонента, что позволило бы повысить точность дифференциальной диагностики, не отражает полноту дифференциальной диагностики Э, ОДЭМ и PC у детей, так как в нем приведены лишь общие отличительные черты PC и ОДЭМ, без указания на детальную характеристику каждого из параметров.

С целью устранения вышеуказанных недостатков авторы предлагают принципиально новый способ дифференциальной диагностики ЭФ, ОДЭМ и PC у детей в острый период заболевания. Технический результат, достигаемый в данном способе, заключается в повышении точности постановки диагноза за счет комплексного учета клинических, вирусологических, иммунологических и биохимических данных на фоне нейрофизиологических исследований.

Это достигается тем, что путем проведения клинических, нейрофизиологических, МРТ-исследований авторы предлагают в острый период заболевания дополнительно определять в ликворе и крови ДНК/РНК вирусы: ветряной оспы, Эпштейна-Барр, герпеса 1, 2, 6 типа, цитомегаловирусы, вирусы клещевого энцефалита, энтеровирусов, а также боррелий, иммуноглобулины класса М, G, и их авидность, цитоз и белок, проводят МРТ исследование в режимах Т1-взвешенном изображении (ВИ), Т2-ВИ, FLAIR-импульсной последовательности (ИП), DWI и с контрастом и при наличии: нарушения сознания, эпилептических приступов, первичной генерализованной инфекции в крови/ликворе ДНК/РНК возбудителей, иммуноглобулинов (ИГ) М, низкоавидных ИГ G с индексом авидности менее 40% или признаков реактивации хронической инфекции в ликворе ДНК/РНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-60% в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом свыше 100 клеток в 1 мкл и протеинрахией свыше 0,6 ммоль/л, 1-3-асимметричных неправильных очагов с захватом корково-субкортикальных областей височной и/или лобной долей вещества головного мозга с генерализованным отеком, геморрагическим пропитыванием на МРТ в режиме в Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI, накопления контраста в очагах в 100% случаев, диагностируют энцефалит; при наличии подострого начала заболевания, церебральных и спинальных чувствительных и пирамидных нарушений, тазовых расстройств в виде императивных позывов или острой задержки мочеиспускания, мозжечковых расстройств, признаков реактивации хронической моноинфекции - вирус варицелла зостер, вирус Эпштейна-Барр, боррелия в ликворе ДНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-60%, в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом до 100 клеток в 1 мкл и отсутствием протеинрахии, 3-5 неправильных очагов в головном мозге, расположенных субкортикально и перивентрикулярно, и 1-2 очага в спинном мозге правильной округло-овальной формы с перифокальным отеком, размером 10-20 мм на МРТ в режиме Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI, с накоплением контраста в очагах в 50% случаев, диагностируют диссеминированный энцефаломиелит; при наличии у детей ретробульбарного неврита, рефлекторных нарушений со стороны пирамидных трактов, глазодвигательных - 3, 4, 6 пара ЧМН расстройств, признаков реактивации хронической микст-герпесвирусной вируса Эпштейна-Барр и герпеса 6 типа, в ликворе - ДНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-60%, в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом до 30 клеток в 1 мкл и отсутствием протеинрахии, более 10 очагов правильной овальной или округлой формы, располагающихся в спинном мозге, перивентрикулярно, субкортикально, в мозжечке и перпендикулярно к мозолистому телу в головном мозге, размером от 3 до 10 мм с локальным отеком вокруг «новых» очагов, на МРТ в режиме в Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR-ИП, DWI с накоплением контраста в очагах в виде полукольца, диагностируют рассеянный склероз.

В результате многолетнего опыта работы в области лечения у детей с органическими поражениями ЦНС и анализа результатов лечения авторы обнаружили, что разработка способа дифференциальной диагностики Э, ДЭМ и PC, дает возможность своевременной оптимизации тактики ведения таких больных, что имеет социальное значение.

Занимаясь профессионально на протяжении многих лет изучением клинических проявлений ЭФ, ДЭМ и PC у 250 детей 10-18 лет в динамике заболевания авторы обнаружили, что значимую роль в патогенезе этих заболеваний играет комплексная оценка данных исследований, базирующихся на клинических, генетических, вирусологических, иммуно-биохимических и нейрофизиологических методах диагностики.

Авторы обнаружили, что очаговое поражение ЦНС у детей в 85-90% случаев связано с вирусными инфекциями, преимущественно микст-герпесвирусной (ВПГ 1-2 типа, ЦМВ, ВЭБ, ВВЗ, ВЧГ6 типа) этиологии, также возможно инфицирование энтеровирусами и инфекциями, вызванными вирусом клещевого энцефалита и боррелией. Все эти инфекционные формы отличаются высокой частотой персистенции в крови и ЦСЖ с последующей хронизацией инфекционного процесса, поэтому авторами впервые рекомендовано у детей с очаговой симптоматикой в острый период заболевания определять в ликворе и крови ДНК/РНК актуальных инфекционных возбудителей, таких как вируса ветряной оспы, вируса Эпштейна-Барр, герпеса 1,2,6 типа, цитомегаловируса, вируса клещевого энцефалита, энтеровирусов, боррелий методами ПЦР, а также иммуноглобулины класса М, G, их авидность в ИФА, а в ликворе - цитоз и белок для уточнения степени и характера воспалительного процесса, так как именно эти данные, как показали авторы, характеризуют период и тяжесть заболевания пациента.

Авторы также доказали, что проведение МРТ-исследования в режимах Т1-взвешенном изображении (ВИ), Т2-ВИ, FLAIR-импульсной последовательности (ИП), DWI, также с введением контраста для оценки степени воспалительного процесса и проницаемости ГЭБ необходимо для уточнения локализации, распространенности, характера и особенностей перфузии в зоне патологического очага в ЦНС.

Авторы впервые обнаружили, что только совокупность комплексной оценки клинических, нейрофизиологических, биохимических, вирусологических и генетических показателей обеспечивает четкую диагностику энцефалита. Так, наличие у детей выраженных общеинфекционных проявлений, нарушения сознания и эпилептических приступов свидетельствует об остроте патологического процесса в ЦНС, что на фоне острой первичной генерализованной инфекции в крови и/или ликворе, которая подтверждается обнаружением ДНК/РНК возбудителей, иммуноглобулинов (ИГ) М, низкоавидных ИГ G с индексом авидности менее 40%, либо реактивацией хронической инфекции, подтверждаемой обнаружением ДНК/РНК возбудителей, выявлением ИГ G с индексом авидности 50-60% в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом свыше 100 клеток в 1 мкл и протеинрахией свыше 0,6 ммоль/л, свидетельствует о наличии воспалительного интратекального процесса. Показана необходимость обязательного выявлении на МРТ в режиме в Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI 1-3 асимметричных неправильных очагов с захватом корково-субкортикальных областей височной и/или лобной долей вещества головного мозга с генерализованным отеком, геморрагическим пропитыванием, накоплением контраста во всех очагах.

Авторы показали, что диагностика диссеминированного энцефаломиелита у детей базируется на выявлении подострого начала заболевания, церебральных, спинальных чувствительных и пирамидных нарушений, тазовых расстройств в виде императивных позывов или острой задержки мочеиспускания, мозжечковых расстройств, что указывает на вовлечение в патологический процесс не только головного, но и спинного мозга. Авторы показали, что необходимым критерием для диагностики ДЭМ является также подтверждение факта реактивации хронической моноинфекции у пациента, такой как вирус варицелла зостер, вирус Эпштейна-Барр, боррелий в ликворе, подтверждаемого обнаружением ДНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-60%, что является причиной поражения ЦНС, а наличие лимфоцитарного плеоцитоза в ликворе до 100 клеток в 1 мкл и отсутствие протеинрахии, а также обнаружение на МРТ в режиме Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI именно 3-5 неправильных очагов в головном мозге, расположенных субкортикально и перивентрикулярно, и 1-2 очага в спинном мозге правильной округло-овальной формы с перифокальным отеком, размером 10-20 мм с накоплением контраста в очагах в 50% случаев или его ненакоплением в 50% случаев, однозначно будет указывать на наличие ДЭМ.

При диагностике одного из самых тяжелых заболеваний ЦНС - рассеянного склероза авторы впервые показали, что на аутоиммунную природу поражения ЦНС указывает появление у детей на фоне полного здоровья очаговой симптоматики, такой как ретробульбарный неврит и/или рефлекторные нарушения со стороны пирамидных трактов, и/или глазодвигательные (3, 4, 6 пара ЧМН) расстройства. Триггером активности аутоиммунного процесса у детей, как правило, является интратекальная реактивация хронической микст-герпесвирусной, чаще всего такой, как вирус Эпштейна-Барр и герпес 6 типа инфекции, где она и персистирует, что подтверждается обнаружением ДНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-60%. Авторы обнаружили, что наличие у детей лимфоцитарного плеоцитоза до 30 клеток в 1 мкл и отсутствие протеинрахии указывает на то, что воспалительный интратекальный процесс слабо выражен и он не является доминирующим, что характерно для аутоиммунных заболеваний. Авторами показано, что аутоиммунный патологический процесс подтверждается обнаружением на МРТ в режиме в Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR-ИП, DWI более 10 очагов правильной овальной или округлой формы, располагающихся в спинном мозге, перивентрикулярно, субкортикально, в мозжечке и перпендикулярно к мозолистому телу в головном мозге, размером от 3 до 10 мм с локальным отеком вокруг «новых» очагов, с накоплением контраста в очагах в виде полукольца. На основании всех этих параметров у детей диагностируют PC.

Анализируя неоднократно результаты комплексных диагностических обследований детей с ЭФ, ДЭМ и PC, авторы обнаружили, что только совокупность отличительных, перечисленных выше признаков обеспечивает быструю и точную дифференциальную диагностику органических поражений у детей. Обнаруженные авторами пограничные показатели ИГ G с индексом авидности менее 40% при остром инфекционном процессе и при хронической инфекции с индексом авидности 50-60%, в случае диагностики ЭФ, в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом свыше 100 клеток в 1 мкл и протеинрахией свыше 0,6 ммоль/л, 1-3 асимметричных неправильных очагов с захватом корково-субкортикальных областей височной и/или лобной долей вещества головного мозга с генерализованным отеком, геморрагическим пропитыванием на МРТ в режиме в Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI, накопления контраста в очагах в 100% случаев, при ЭФ; ИГ G с индексом авидности 50-60%, в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом до 100 клеток в 1 мкл и отсутствием протеинрахии, 3-5 неправильных очагов в головном мозге, расположенных субкортикально и перивентрикулярно, и 1-2 очага в спинном мозге правильной округло-овальной формы с перифокальным отеком, размером 10-20 мм на МРТ в режиме Т2-ВИ, FLAIR-ИП и DWI, с накоплением контраста в очагах в 50% случаев, при диссеминированном энцефаломиелите; ИГ G с индексом авидности 50-60%, в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом до 30 клеток в 1 мкл и отсутствием протеинрахии, более 10 очагов правильной овальной или округлой формы, располагающихся в спинном мозге, перивентрикулярно, субкортикально, в мозжечке и перпендикулярно к мозолистому телу в головном мозге, размером от 3 до 10 мм с локальным отеком вокруг «новых» очагов, на МРТ в режиме в Т1-ВИ, Т2-ВИ, FLAIR-ИП, DWI с накоплением контраста в очагах в виде полукольца, при РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ получены экспериментальным путем.

В отличие от прототипа, где проводилась диагностика ДЭМ и PC и не использовались клинико-лабораторные критерии, авторы предлагают принципиально новый способ дифференциальной диагностики, основанный на комплексной оценке клинико-лабораторных данных. Подобного способа в доступной литературе нами не обнаружено.

Способ осуществляется следующим образом.

При госпитализации ребенка с подозрением на Э, ДЭМ или PC проводится первичный клинико-неврологический осмотр, оценивается степень выраженности общеинфекционных проявлений, нарушения сознания, наличие судорожного синдрома, что свидетельствует о наличии у пациента Э, кроме того, учитывают наличие ретробульбарного неврита, рефлекторных нарушений со стороны пирамидных трактов, глазодвигательных расстройств, характерных для PC. Наличие у пациента церебральных и спинальных чувствительных и пирамидных нарушений, тазовых расстройств в виде императивных позывов или острой задержки мочеиспускания а также мозжечковых расстройств устанавливают диагноз ОДЭМ. Однако данные параметры являются недостаточными для проведения полноценной дифференциальной диагностики Э, ОДЭМ и PC у детей. Кроме того, методом ПЦР оценивают также и наличие в ликворе и крови ДНК/РНК инфекционных возбудителей (вируса ветряной оспы, Эпштейна-Барр, герпеса 1,2,6 типа, цитомегаловируса, вируса клещевого энцефалита, энтеровирусов, а также боррелий), наличие которых свидетельствует о преобладании инфекционного компонента в патогенезе заболевания и снижает вероятность наличия процесса демиелинизации. Одновременно с этим методом ИФА определяют иммуноглобулины (ИГ) класса М, G к этим же возбудителям в крови и ликворе и их авидность. Кроме того, в острый период, при отсутствии противопоказаний, пациенту проводят люмбальную пункцию, исследуют полученную цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) - определяют уровень цитоза и белка. Так, при выявлении низкоавидных ИГ G с индексом авидности менее 40%, или признаков реактивации хронической инфекции в ликворе - ДНК/РНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-60% в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом свыше 100 клеток в 1 мкл и протеинрахией свыше 0,6 ммоль/л более вероятен диагноз Э. В случае обнаружения вируса варицелла зостер, вируса Эпштейна-Барр, боррелия, в ликворе - ДНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-60%, в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом до 100 клеток в 1 мкл и отсутствием протеинрахии более вероятен диагноз ДЭМ. При наличии признаков реактивации хронической микст-герпесвирусной инфекции - вируса Эпштейна-Барр и герпеса 6 типа, в ликворе - ДНК возбудителей, ИГ G с индексом авидности 50-60%, в сочетании с лимфоцитарным плеоцитозом до 30 клеток в 1 мкл и отсутствием протеинрахии более вероятен диагноз PC. Кроме всего вышеперечисленного, проводят МРТ исследование в режимах Т1-взвешенном изображении (ВИ), Т2-ВИ, FLAIR-импульсной последовательности (ИП), DWI и с контрастом. Определенная МРТ-картина в сочетании с указанными выше параметрами позволяет в полной мере окончательно установить диагноз, в связи с определением типичных признаков для каждого из указанных заболеваний. Так, у пациентов с Э на МРТ выявляют 1-3 асимметричных неправильной формы очагов с захватом корково-субкортикальных областей височной и/или лобной долей вещества головного мозга с генерализованным отеком, геморрагическим пропитыванием накопления контраста в очагах в 100% случаев, что свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса и наличии васкулопатии. Наличие на МРТ 3-5 неправильных очагов в головном мозге, расположенных субкортикально и перивентрикулярно, и 1-2 очага в спинном мозге правильной округло-овальной формы с перифокальным отеком, размером 10-20 мм, с накоплением контраста в очагах в 50% случаев, в сочетании с приведенными выше характеристиками, свидетельствует о наличии ДЭМ. При выявлении на МРТ более 10 очагов правильной овальной или округлой формы, располагающихся в спинном мозге, перивентрикулярно, субкортикально, в мозжечке и перпендикулярно к мозолистому телу в головном мозге, размером от 3 до 10 мм с локальным отеком вокруг «новых» очагов, накопление контраста в очагах в виде полукольца при наличии указанных ранее параметров позволяет диагностировать PC.

Разработанный нами способ диагностики органических поражений ЦНС в остром периоде у детей был апробирован у 150 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, поступивших в стационар в острый период заболевания.

Высокая эффективность заявляемого способа дифференциальной диагностики органических поражений ЦНС у детей в остром периоде проиллюстрирована нижеследующими примерами.

Пример 1.

Ребенок Л., 9 лет. Находилась на отделении нейроинфекций с 12.01. по 04.02.2015. Диагноз: диссеминированный энцефаломиелит микст-этиологии (вирус варицелла зостер + боррелия), подострое течение.

Анамнез заболевания: 6 ноября 2014 г. отмечалось обморочное состояние на тренировке по фигурному катанию. С 08.11. по 10.11. подъем температуры до фебрильных цифр, а в последующие 2 дня - до субфебрильных. Катаральные симптомы на фоне температуры были не выражены. Состояние ребенка в последующие дни не нарушалось, жалоб не было. При проведении МРТ головного мозга от 19.11. выявлено 2 очага до 4 мм в левой гемисфере мозжечка и очаг до 5 мм в правой гемисфере мозжечка гиперинтенсивный на Т2 и Flair. 29.11. вновь проведено МРТ с контрастированием, установлено накопление контраста в очагах в левой и правой гемисфере мозжечка. До госпитализации наблюдалась амбулаторно, получала метаболическую терапию. Госпитализирована в НИИДИ после консультативного осмотра для проведения дообследования и лечения.

При поступлении: Состояние тяжелое. В сознании. Самочувствие удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы, слизистые, зев чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. В неврологическом статусе: речь не нарушена, легкая атаксия. Движения глазных яблок в полном объеме. Язык - по средней линии. Глоточные и небные рефлексы живые. Симптом Маринеску-Родовича справа. Мышечная сила - 5 баллов. Глубокие рефлексы на руках живые, ахилловы оживлены D>S. Интенция при выполнении пальце-носовой пробы.

Диагностическая люмбальная пункция от 14.01.: плеоцитоз - 20×10⁹/л, белок - 0,391 г/л. В крови методом ИФА от 14.01. обнаружены антитела ИГ G к вирусу варицелла зостер, ВПГ 1 типа с индексом авидности 55%, в ликворе от 14.01. - методом ПЦР ДНК к боррелиям положит.)

Клинический анализ крови: без особенностей. Кровь на Д-димер - 750 мкг/л, циркулирующие эндотелиоциты - 6 кл/мкл.

На основании клинико-лабораторных и МРТ-данных поставлен диагноз:

диссеминированный энцефаломиелит микст-этиологии подострое течение.

На фоне проводимого лечения обморочные состояния не повторялись, значительно улучшилось самочувствие, девочка стала активнее, в неврологическом статусе отмечалось уменьшение интенционного тремора при выполнении пальце-носовых проб.

МРТ головного мозга от 24.01. - картина одиночного очага в левой гемисфере мозжечка без существенной динамики по сравнению с предыдущими обследованиями (фиг. 1 МРТ больной Л., 9 лет, с диагнозом диссеминированный энцефаломиелит герпетической этиологии, подострое течение. Т2-ВИ. В левой гемисфере мозжечка, в проекции зубчатого ядра зона овальной формы, размерами 16×14 мм. Структура очага однородна, контуры четкие.

Фиг. 2. МРТ больной Л., 9 лет, с диагнозом диссеминированный энцефаломиелит.DWI. В левой гемисфере мозжечка на диффузионно-взвешенном изображении изоинтенсивный очаг).

Девочка выписана с улучшением на 23-и сутки. При выписке в неврологическим статусе: походка не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме. Язык - по средней линии. Глоточные и небные рефлексы живые. Мышечная сила - 5 баллов. Глубокие рефлексы на руках живые, ахилловы оживлены D>S. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно.

Приведенное наблюдение демонстрирует подострое течение заболевания, когда длительная персистенция микроорганизмов в крови и отсутствие дифференцированной сосудистой терапии привело к нарушению функциональной активности эндотелия, в результате чего отмечалось повышенное тромбообразование с последующим изменением просвета сосудов, что обусловило высокие значения Д-димера и наличие активности процесса в ишемическом очаге на МРТ. Регресс неврологической симптоматики на фоне проводимой терапии коррелировал со снижением показателей Д-димера и циркулирующих эндотелиоцитов в крови, а также стабилизацией размеров очагов на МРТ.

Пример 2.

Больной Ш., 2 года, на 2 отд. НИИДИ с 18.12. по 29.12. (11 к/дней). Диагноз при поступлении: Энцефалит?

Ранний анамнез не отягощен. Из анамнеза болезни известно с ноября месяца наблюдались катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, длительная фебрильная лихорадка, получал амбулаторное лечение по поводу острой респираторной инфекции и лакунарной ангины. С 29.11. по 09.12. лечился в Тихвинской ЦРБ с диагнозом фарингит, афтозный стоматит, был выписан под расписку. С 02.12. периодически стало появляться расходящееся косоглазие, с 16.12. неврологическая симптоматика наросла, усилилось косоглазие, появилась атаксия при ходьбе, госпитализирован в НИИДИ.

Состояние при поступлении (16 сутки от развития первых симптомов заболевания) тяжелое. Сознание ясное. Периодически возникает альтернирующее сходящееся косоглазие. Глазные щели D=S, зрачки D=S, реакции зрачков на свет живые. Движение в конечностях в полном объеме, глубокие рефлексы D=S. Мышечный тонус удовлетворительный. Пирамидных знаков нет. При ходьбе выраженная атаксия, самостоятельно идти не может. Менингеальные симптомы - отрицательные. Оценка по шкале EDSS - 5 баллов.

Лабораторные исследования.

Клиническое исследование ЦСЖ от 19.12. выявило плеоцитоз лимфоцитарного характера: Цитоз - 101 кл/мкл, 76% лимфоцитов, белок - 0,644 ммоль/л.

Клинический анализ крови от 19.12. лейкоцитоз до 14,1, сегментов до 49%, палочек 7%, лимфоциты до 43%, СОЭ 32 мм/ч.

Биохимический анализ крови от 19.12 - без патологии (мочевина - 4,2, сахар - 4,2, креатинин - 43, амилаза - 52, АЛТ - 15,8, билирубин - 7,5), антистрептолизин <200 мЕ/мл. (норма до 200)3.

Вирусологические исследования.

ПЦР ЦСЖ от 19.12. на ВЭБ - результат положительный, крови - отриц. ПЦР крови и ЦСЖ на ВПГ, Г - 6 типа, ЦМВ, ВВЗ - отрицательный результат. Иммуноцитохимия от 19.12. крови и ЦСЖ на ВПГ-антиген положительно. Иммуноцитохимия крови и ЦСЖ на ВГ-6, ЦМВ, ВВЗ - отрицательно. ИФА на ВЭБ Ig М (VCA) - отриц., Ig G (VCA) - полож., индекс авидности 40%, Ig G (NA) - отриц. ИФА на ВПГ - IgM - отриц., IgG - полож. (1,48 отп. Ед), индекс авидности 60%, на ЦМВ IgM, IgG - отриц.

При МРТ головного мозга от 19.12. выявлены множественные очаги гиперинтенсивного MP-сигнала на Т2 и FLAIR-ИП в базальных ганглиях, в ножках мозга, в правом полушарии мозжечка (суммарно 3 очага). Очаги не накапливали контраст.

Вызванные потенциалы от 20.12. - увеличение латентностей вызванных ответов при исследовании ССВП и АСВП. Исследование зрительных потенциалов не выявило отклонений от нормы.

На основании данных клиники о наличии общеинфекционных проявлений, а также полученных результатов обследования: наличие ВЭБ и ВПГ в крови, лимфоцитарный плеоцитоз свыше 100 клеток в 1 мкл, протеиноррахия свыше 0.6 ммоль/л, асимметричных контраст-накапливающих очагов по данным МРТ был установлен диагноз: энцефалит, герпесвирусной этиологии (ВЭБ + ВПГ), затяжное течение.

Получал терапию.

Больной был выписан с клиническим улучшением по требованию родителей, без проведения контрольной пункции, на момент выписки отмечалась легкая туловищная атаксия при быстрой ходьбе.

2-я госпитализация больного Ш., 2 года, на 2 отд. НИИДИ с 23.01.-14.02. (22 к/дня), Диагноз окончательный: Диссеминированный энцефаломиелит, микст-герпесвирусной этиологии (ВЭБ + ВПГ), затяжное рецидивирующее течение.

После выписки из стационара самочувствие было удовлетворительным до 22.01. (обострение возникло через 3 недели после выписки из стационара), когда на фоне подъема Т - 37,6°С отмечалась вновь атаксия, интенция в левой руке при взятии предметов, неустойчивость при ходьбе, вновь появилось расходящееся косоглазие. Поступил повторно в тяжелом состоянии. Сознание ясное. Речь не нарушена. Неврологический статус со стороны черепной иннервации без патологии. Глазные щели D=S, зрачки D=S, реакции зрачков живые симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме, сходящееся не паралитическое косоглазие. Самостоятельно не может идти, только с поддержкой. Асимметрия глубоких рефлексов S>D. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы - отрицательные.

Клин. анализ крови от 23.01. лейкоциты - 14,1, сегментов 63%, палоч. 1%, лимфоцитов 29%, СОЭ 5 мм/ч.

Люмбальная пункция 24.01.: Цитоз - 38 кл. в 1 мкл, 61% нейтрофилы, белок - 0,419 г/л. Люмбальная пункция 11.02.: Цитоз - 46/3 (моно-37, сегм-9), белок - 0,504 г/л. Вирусологические исследования.

ПЦР ЦСЖ от 24.01. на ВПГ, ВГ-6, ЦМВ, ВВЗ - отрицательно. ПЦР ЦСЖ на ВЭБ отрицат.

ПЦР крови от 24.01. на ВПГ, ПЦР ЦСЖ на ВПГ, ВГ-6, ВВЗ, ЦМВ, боррелий, хламидии, микоплазмы - отрицательно. ПЦР крови и ЦСЖ на группу герпес вирусов, хламидии, микоплазмы, боррелий от 11.02. - отрицательно.

Иммуноцитохимия от 24.01 крови на ВПГ - антиген положительно, ЦСЖ на ВПГ - отрицательно, ВЭБ крови - отриц, ЦСЖ - антиген ВЭБ полож.

ИФА крови на IgG к ВПГ - полож. (2,34 опт. ед.) с индексом авидности 50, IgM - полож. (1,04 опт. Ед.)

ИФА на ВЭБ Ig М (VCA) - отриц., Ig G (VCA)- полож., Ig G (NA) - отриц.

ИФА M,G на ВГ-6, ЦМВ, боррелий, хламидии, микоплазмы - отриц.

Биохим. анализ крови и ЦСЖ от 24.01.2009 г.: АЛТ - 24,4 Ед./л, антистрептолизин <200 мЕ/мл. (норма до 200). Д - димер в крови от 23.01. - 1200, циркулирующие эндотелиоциты - 4 (норма до 4). СРБ в ЦСЖ от 11.02.2009 - отриц., СРБ крови - 2, 2. Д-димер крови от 11.02. - 1130, циркулирующие эндотелиоциты - 4.

МРТ головного мозга от 02.02. появился новый очаг в левом полушарии мозжечка, остальные очаги уменьшились в размерах. Суммарное количество очагов - 4.

Проведен курс терапии.

На момент выписки состояние удовлетворительное. Сохраняется легкое сходящееся косоглазие, больше OS. Движения глазных яблок в полном объеме. Глубокие рефлексы S>D. Патологических рефлексов нет. Интенционный тремор в левой руке уменьшился. Катамнестическое наблюдение выявило полное восстановление неврологического дефицита через 6 месяцев. МРТ головного мозга от 10.09.2009 - очаги глиоза в полушарии мозжечка слева. Последующее катамнестическое наблюдение не выявило обострений заболевания и появление «новых» очагов. Нормализация вызванных потенциалов через 1 год после терапии.

Заключение: в представленном случаев у ребенка 2 лет отмечалась трансформация энцефалита в диссеминированный энцефаломиелит, вызванный вирусами ВЭБ и ВПГ, протекающего с развитием ишемических нарушений при первом обострении в системе каротидного и вертебрального бассейнов, а при втором обострении - в вертебральном бассейне. В этиологии основное значение имел ВЭБ, сопровождающийся «реактивацией» ВПГ в крови. Повторные курсы терапии привели к регрессу неврологической симптоматики и нормализации MP-картины и лабораторных показателей. В данном наблюдении имело место поздняя госпитализация на фоне развития очаговых симптомов на 16 день заболевания, что, вероятно, не позволило при первом курсе терапии добиться полного выздоровления.

Пример 3.

Приводим клинический пример острого течения вирусного энцефалита.

Больной А., 4 года 11 мес. История болезни №10621. Находился в ФГБУ НИИДИ ФМБА России с 11.06. по 1.07. Диагноз: герпетический менингоэнцефалит

Заболел остро 6.06. - с подъема температуры до 38,0°С, тошноты. В последующие дни температура до 39,6°С, сохранялась тошнота. 10.06. - на фоне температуры 39,5°С приступ тонико-клонических судорог в течение 5 минут. Была вызвана неотложная помощь, с диагнозом ОРИ, фебрильные судороги, ребенок был госпитализирован на дифференциально-диагностическое отделение НИИДИ. При поступлении: состояние тяжелое. Сознание нарушено до сомноленции. Умеренная гиперемия зева. Губы сухие. Живот мягкий, умеренно чувствителен по ходу кишечника. Ребенок осмотрен неврологом: очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Менингеальные симптомы - слабо положительные. С диагностической целью была проведена люмбальная пункция: плеоцитоз - 0,6 кл/мкл, мононуклеарного характера, белок - 0,8 г/л. Диагноз ОРИ был снят. 11.06. - отмечался повторный приступ тонико-клонических судорог с адверсией глазных яблок влево. После чего отмечалось нарушение сознания до сопора, расходящееся косоглазие и анизорефлексия, в связи с чем ребенок был переведен в реанимационное отделение на ИВЛ. На следующий день после экстубации 12.06. отмечалось периодически психомоторное возбуждение, лихорадил до субфебрильных-фебрильных цифр, судороги не повторялись.

В клиническом анализе отмечался умеренный нейтрофилез (палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 61%). 12.06. протромбин - 104,5%, фибриноген - 3,55 г/л. Д - димер - 1450 мкг/л, эндотелиоциты - 7 клеток. Исследование крови от 11.06 на: энтеровирусы, IgM ВКЭ, боррелии - отрицательно. Методом ПЦР в ликворе положительная ДНК ВПГ 1,2, типа от 16.06., методом ИФА выявлены ИГ М к ВПГ 1,2 в крови от 15.06., низкоавидные ИГ G с индексом авидности менее 21%).

Проведено МРТ головного мозга от 18.06.: МРТ картина единичного поражения левой височной доли воспалительного характера с признаками кровоизлияния. Очаг накапливает контраст. Данные на наличие артерио-венозных мальформаций, аневризм и гемодинатически значимых стенозов не получены. Задняя трифуркация правой внутренней сонной артерии (фиг. 3 МРТ больного А., 4 г. 11 мес., с диагнозом герпетический менингоэнцефалит. FLAIR-ИП. В медиобазальных отделах левой височной области, в проекции гипокампа умеренногипоинтенсивная зона, размерами 29,5×221,5 мм. фиг. 4. МРТ больного А., 4 г 11 мес, с диагнозом герпетический менингоэнцефалит. Т1-ВИ. Постконтрастное изображение. Отмечается умеренное неравномерное повышение интенсивности MP-сигнала по форме повторяя извилины левой височной доли, левого островка).

По совокупности полученных данных поставлен диагноз менингоэнцефалит герпетической этиологии. Отек головного мозга.

Получил комплексную этио-патогенетическую терапию, на фоне которой судороги не повторялись. Температура не повышалась. Ребенок стал активнее. На 2-е сутки (12.06.) - исчезло расходящееся косоглазие. В неврологическом статусе сохранялся легкий гемипарез справа.

Ребенок выписан на 16-й день с улучшением. При выписке отмечался легкий гемипарез справа.

Данный клинический пример демонстрирует острое течение заболевания с развитием отека головного мозга и ишемическими нарушениями, возникшими в результате отека мозга и генерализованного поражения сосудистого русла. Своевременное назначение этиотропной терапии в сочетании с сосудистыми препаратами обусловило благоприятный исход заболевания с легким неврологическим дефицитом, купировавшимся через 1,5 мес.

Пример 4.

Больная Е., 14 лет. Диагноз при поступлении: диссеминированный энцефаломиелит? Поступила в отделение нейроинфекций и органического поражения НС НИИДИ 25.10.2012 г.

Из анамнеза: Ребенок от 3 беременности на фоне преэклампсии, хронического пиелонефрита, 1 родов. Масса - 3500 г, длина - 50 см, Апгар - 7/8 б., выписана на 8 сутки. До 1 года наблюдалась неврологом с диагнозом: ППЦНС. В 10 лет перенесла ветряную оспу, в 12 лет инфекционный мононуклеоз. ОРВИ 4-5 раз в год. Прививки имеет по возрасту. С середины сентября 2012 г. стала отмечать онемение правой стопы с распространением на голень. Падение зрения на левый глаз. Получала сосудистую, ноотропную терапию - без динамики. 20.10. поступает экстренно в Детскую городскую больницу с жалобами на снижение остроты зрения левого глаза, боль при движении левого глаза, онемение правой нижней конечности. С 12 лет периодически отмечались боли при движении глаз, нарушения зрения, онемение конечностей, которые регрессировали самостоятельно в течение нескольких дней.

Консультация окулиста от 26.10. - диагноз: ретробульбарный неврит слева.

По МРТ от 2012 г.: MP-признаки многоочагового (более 15 очагов) поражения белого вещества головного мозга (перивентрикулярно, субкортикально, ствол) и левого зрительного нерва (Фиг. 5А, 5Б, 5В МРТ головного мозга, FLAIR-ИП, Т2-ВИ. Больная Е., 14 лет. Диагноз: Рассеянный склероз, рецидивирующее-реммитирующее течение, период ремиссии (при первой госпитализации). Ретробульбарный неврит сле