Способ проведения сочетанной анестезии у пациентов высокого риска при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости

Способ проведения сочетанной анестезии у пациентов высокого риска при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости

Реферат

Изобретение относятся к области медицины, а именно к анестезиологии, применяемой при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

Операции на органах брюшной полости являются одними из самых распространенных в хирургии. Вместе с тем, такие операции нередко проводятся в условиях высокого анестезиологического риска, связанного с наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии. В этих условиях большое значение для успешной операции имеет правильно подобранный вариант анестезиологического пособия.

В настоящее время наибольшее распространение получила сочетанная анестезия, представляющая собой сочетание общей комбинированной и эпидуральной анестезии.

В частности, известен способ анестезии при травматичных операциях на органах брюшной полости у онкологических больных, включающий введение перед анестезией кристаллоидов в объеме 5-7 мл⋅кг^-1 и 0,1% атропина в премедикацию. Эпидурально вводится 0,5% анекаин, в качестве препаратов для индукции и поддержания используются сибазон (диазепам) и кетамин микроструйно (RU 2003102292, 2004).

Недостатком способа является психотропное действие кетамина, а также использование диазепама, пролонгированное введение которого может привести к замедленному восстановлению после операции.

Известен способ анестезии с использованием севофлурана (RU 2465926, 2012). Дополнительно во время операции проводят эпидуральную анальгезию путем инфузии смеси 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом 2 мкг⋅мл^-1 и адреналином 2 мкг⋅мл^-1 со скоростью 5-10 мл⋅час^-1. В послеоперационном периоде обезболивание осуществляют путем постоянной инфузии смеси со скоростью 4-8 мл⋅час^-1.

Недостатком способа является кардиодепрессивное действие севофлурана, которое может приводить к выраженной гипотензии у соматически отягощенных пациентов.

Одним из перспективных направлений в анестезии является использование ксенона. Так, известны способы анестезии с использованием ксенона (RU 2102068, 1998; RU 2195327, 2002), включающие в себя премедикацию, интубацию трахеи с последующей денитрогенизацией, однако проведение наркоза ксеноном в режиме моноанестезии не отвечает требованиям к анестезиологическому пособию в хирургии пациентов высокого риска, так как подобные операции отличаются высокой травматичностью и обширностью и анестезия при подобных вмешательствах должна быть упреждающей и многоуровневой, с акцентом на превентивную блокаду патологической афферентной импульсации из операционной раны. В этой связи более надежным является использование ксенона в рамках сочетанной анестезии.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому способу является способ сочетанной анестезии при высокотравматичных операциях у онкологических больных, включающий общую анестезию ксеноном и эпидуральную анальгезию путем постоянной инфузии 0,2%-ного раствора ропивакаина в сочетании с фентанилом и адреналином (RU 2444380, 2011). Способ осуществляется следующим образом. После поступления больного в операционную осуществляют пункцию эпидурального пространства на уровне Т4-T11 с последующим введением 40 мг лидокаина. Далее осуществляют инфузию анальгетической смеси, состоящей из 47 мл 0,2% ропивакаина, 2 мл 0,005% фентанила и 0,1 мл 0,1% адреналина со скоростью 15 мл⋅час^-1 в течение 20 минут, после чего скорость введения снижают до 7-10 мл⋅час^-1. Через 20-25 мин после начала эпидурального введения смеси внутривенно вводят 2 мл 0,005% фентанила и 0,5-0,6 мл 0,1% атропина. Затем осуществляют индукцию пропофолом в дозе 2-2,5 мг⋅кг^-1 с последующей интубацией больного. Денитрогенизацию проводят в течение 8-10 мин 100% кислородом по полуоткрытому контуру. В период денитрогенизации проводят внутривенную анестезию пропофолом в дозе 4 мг⋅кг^-1⋅ч^-1. На травматичных этапах операции дробно болюсно внутривенно вводят фентанил в дозе 0,1 мг.

Недостатками такой анестезии является необходимость перехода на тотальную внутривенную анестезию во время денитрогенизации путем внутривенного введения пропофола в дозе 4 мг⋅кг^-1⋅ч^-1. Кроме того, болюсное введение фентанила во время операции не гарантирует постоянной эффективной концентрации анестетика в плазме крови.

Технической задачей, решаемой авторами, являлось создание более эффективного способа сочетанной анестезии на основе ксенона, позволяющего, в частности, добиться улучшения гемодинамических показателей и снизить количество осложнений.

Технический результат достигался путем проведения анестезии, включающей в себя катетеризацию эпидурального пространства с последующей тест-дозой лидокаином, премедикацию, преоксигенацию чистым кислородом, индукцию общей анестезии, миоплегию, интубацию, денитрогенизацию чистым кислородом, ингаляционную анестезию ксеноном, постоянную инфузию ропивакаина в эпидуральное пространство, постоянную внутривенную инфузию наркотического анальгетика фентанила, отличающийся тем, что премедикацию проводят феназепамом, омепразолом и клемастином, индукцию проводят, вводя диазепам, пропофол, фентанил и сукцинилхолин с предварительной прекураризацией пипекуронием, а в качестве поддержания анестезии используют ксенон в концентрации 44-50 об. % и постоянную внутривенную инфузию наркотического анальгетика фентанила 2-3 мкг⋅кг^-1⋅ч^-1 на фоне постоянной инфузии ропивакаина в эпидуральное пространство со скоростью 4-10 мл⋅час^-1.

Оптимальные результаты достигаются при введении при следующей премедикации:

- за сутки перед операцией: 2 мг феназапама на ночь (пациентам старше 60 лет - 1 мг, старше 70 лет бензодиазепины не назначаются), омепразол 20 мг per os.

- в день операции - на операционном столе после катетеризации периферической вены: 2 мг клемастина и 40 мг омепразола внутривенно. При ЧСС менее 50 мин^-1 дополнительно назначают атропин в дозе 0,5 мг внутривенно.

После преоксигенации 100% О₂ в течение 2-3 мин проводят индукцию общей анестезии - вводят диазепам в дозировке 5 мг, пропофол в дозировке 1,0-1,5 мг⋅кг^-1 до целевых значений биспектрального индекса 30-40, фентанил 2-3 мкг⋅кг^-1, миоплегия осуществляется введением сукцинилхолина 1,5-2 мг⋅кг^-1 и пипекурония 0,06 мг⋅кг^-1 с предварительной прекураризацией (пипекуроний 1 мг).

Желательно перед интубацией ротоглотку орошать спреем с 10% лидокаином (2-3 дозы), после интубации трахеи необходимо провести денитрогенизацию в течение 6 мин по полуоткрытому контуру с последующим заполнением дыхательного контура смесью с содержанием ксенона. Поддержание анестезии - ксенон 44-50 об. %, постоянное внутривенное введение наркотического анальгетика фентанила 2-3 мкг⋅кг^-1⋅ч^-1, постоянное эпидуральное введение местного анестетика ропивакаина со скоростью 4-10 мл⋅час^-1, в качестве миорелаксации используют болюсное введение 2 мг пипекурония каждые 30 мин оперативного вмешательства.

Проведенные испытания показали, что использование заявляемого способа обеспечивает стабильность показателей гемодинамики, отсутствие необходимости в повторной денитрогенизации, отсутствие необходимости в переходе на тотальную внутривенную анестезию во время денитрогенизации вследствие применения диазепама в премедикацию, быстрое восстановление после анестезии. Более высокая FiO₂ по сравнению с альтернативными методиками анестезии Хе по закрытому контуру позволяет поддерживать постоянную концентрацию Хе и снизить вероятность повторной денитрогенизации. Применение инертного газа ксенона с минимальными кардиодепрессивными свойствами и отказ от болюсной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство снижают потребность в катехоламиновой поддержке кровообращения во время операции.

Сущность и промышленная применимость изобретения иллюстрируются следующими примерами.

Пример 1. Пациентка П., 61 лет, поступила в НМХЦ для выполнения планового оперативного вмешательства по поводу образования головки поджелудочной железы.

Сопутствующая патология: ИБС. ПИКС (2002). Гипертоническая болезнь 2 ст., Сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. Аутоиммуный тиреоидит. Ожирение 2 ст. Желчекаменная болезнь. Хронический холецистит.

Премедикация: per os на ночь за сутки до операции 1 мг феназапама, 20 мг омепразола.

После катетеризации периферической вены введено в/в 2 мг клемастина и 40 мг омепразола. Под местной анестезией 2 мл 1% р-ра лидокаина выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне Т7-Т8 с последующей тест-дозой в виде эпидурального введения 3 мл (60 мг) 2% лидокаина. После отрицательной тест-дозы в эпидуральный катетер налажена постоянная инфузия ропивакаина с помощью эластомерной помпы со скоростью 8 мл⋅час^-1. Индукция общей анестезии: диазепам 5 мг, пропофол 100 мг, фентанил 0,2 мг, сукцинилхолин 150 мг, пипекуроний 4 мг.

Произведена денитрогенизация в течение 6 мин по полуоткрытому контуру с последующим заполнением дыхательного контура смесью с содержанием ксенона 45 об. %. Анестезия и ИВЛ проводилась по закрытому контуру аппаратом Ксена-010 с минимальным газотоком (<0,5 л⋅мин^-1) и автоматическим дозированием Хе и О₂ «по потреблению».

Проводилось поддержание анестезии - Хе в концентрации 45 об. % и постоянное микроструйное введение фентанила с помощью шприцевого дозатора в дозировке 3 мкг⋅кг^-1⋅ч^-1. Дополнительная аналгезия обеспечивалась постоянным введением 0,2% ропивакаина с помощью эластомерной помпы в эпидуральное пространство со скоростью 6 мл⋅час^-1, миоплегии - болюсным введением 1-2 мг пипекурония каждые 60 мин оперативного вмешательства.

Была выполнена операция в объеме панкреатодуоденальной резекции. Время операции - 470 мин. Гемодинамика во время операции преимущественно стабильная. После индукции общей анестезии отмечалась гипотензия со снижением АД до 80/55 мм рт.ст., что потребовало инфузии дофамина со скоростью 5 мкг⋅кг^-1⋅мин^-1 в течение 10 мин. В дальнейшем потребности в катехоламиновой поддержке кровообращения не возникало. Биспектральный индекс находился в диапазоне 35-45. В конце операции пациентка экстубирована, послеоперационный период протекал без особенностей.

Пример 2. Пациент К., 74 года, поступил в СПМЦ для выполнения планового оперативного вмешательства по поводу высокодифференцированной протоковой карциномы тела поджелудочной железы.

Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушением проводимости и ритма. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Постоянный электрокардиостимулятор от 2008 г. Стабильная стенокардия 2 ф.кл. Сердечная недостаточность 1 ф.кл. Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный, компенсация. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Эхинококкоз большого сальника.

Премедикация: per os на ночь 1 мг феназапама, 20 мг омепразола.

После катетеризации периферической вены введено в/в 2 мг клемастина и 40 мг омепразола. Под местной анестезией 2 мл 1% р-ра лидокаина выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне Т7-Т8 с последующей тест-дозой в виде эпидурального введения 3 мл (60 мг) 2% лидокаина. После отрицательной тест-дозы в эпидуральный катетер налажена постоянная инфузия ропивакаина с помощью эластомерной помпы со скоростью 10 мл⋅час^-1. Индукция общей анестезии: диазепам 5 мг, пропофол 80 мг, фентанил 0,2 мг, сукцинилхолин 100 мг, пипекуроний 4 мг. После преоксигенации и интубации трахеи произведена денитрогенизация в течение 6 мин по полуоткрытому контуру, с последующим заполнением дыхательного контура смесью с содержанием ксенона 50 об. %. Анестезия и ИВЛ проводилась по закрытому контуру аппаратом Ксена-010 с минимальным газотоком (<0,5 л⋅мин^-1) и автоматическим дозированием Xe и O₂ «по потреблению».

Поддержание анестезии - Хе в концентрации 50 об. % и постоянное микроструйное введение фентанила с помощью шприцевого дозатора в дозировке 2 мкг⋅кг^-1⋅ч^-1, дополнительная аналгезия обеспечивалась постоянным введением 0,2% ропивакаина с помощью эластомерной помпы в эпидуральное пространство со скоростью 6 мл⋅час^-1, миоплегии - болюсным введением 1 мг пипекурония каждые 60 мин оперативного вмешательства.

Была выполнена операция в объеме диагностической лапаротомии. Время операции - 120 мин. Гемодинамика во время операции стабильная. Потребности в катехоламиновой поддержке кровообращения не возникало. Биспектральный индекс находился в диапазоне 40-49. В конце операции пациент экстубирован, послеоперационный период протекал без особенностей.

Пример 3. Пациент С., 82 лет, поступил в СПМЦ для выполнения планового оперативного вмешательства по поводу новообразования правой почки.

Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (1992, 1993). Мультифокальный атеросклероз. ХНМК 3 ст. Стентирование ПВСА.

Премедикация: 20 мг омепразола per os на ночь.

После катетеризации периферической вены введено в/в 2 мг клемастина и 40 мг омепразола. Под местной анестезией 2 мл 1% р-ра лидокаина выполнена катетеризация эпидурального пространства на уровне Т10-Т11 с последующей тест-дозой в виде эпидурального введения 3 мл (60 мг) 2% лидокаина. После отрицательной тест-дозы в эпидуральный катетер налажена постоянная инфузия ропивакаина с помощью эластомерной помпы со скоростью 6 мл⋅час^-1. Индукция общей анестезии: диазепам 5 мг, пропофол 70 мг, фентанил 0,2 мг, сукцинилхолин 100 мг, пипекуроний 4 мг. После преоксигенации и интубации трахеи произведена денитрогенизация в течение 6 мин по полуоткрытому контуру с последующим заполнением дыхательного контура смесью с содержанием ксенона 50 об. %. Анестезия и ИВЛ проводилась по закрытому контуру аппаратом Ксена-010 с минимальным газотоком (<0,5 л-мин^-1) и автоматическим дозированием Хе и О₂ «по потреблению».

Поддержание анестезии - Хе в концентрации 50 об. % и постоянное микроструйное введение фентанила с помощью шприцевого дозатора в дозировке 3 мкг⋅кг^-1⋅ч^-1, дополнительная аналгезия обеспечивалась постоянным введением 0,2% ропивакаина с помощью эластомерной помпы в эпидуральное пространство со скоростью 6 мл⋅час^-1, миоплегии - болюсным введением 1 мг пипекурония каждые 60 мин оперативного вмешательства.

Была выполнена операция в объеме радикальной нефрэктомии. Время операции - 175 мин. Гемодинамика во время операции стабильная. Потребности в катехоламиновой поддержке кровообращения не возникало. Биспектральный индекс находился в диапазоне 43-50. Уровень стресс-гормонов (кортизол, глюкоза) говорил о надежной защите оперируемого от хирургического вмешательства. В конце операции, учитывая объем операции и тяжесть сопутствующей патологии, пациент был транспортирован в ОРИТ для продленной ИВЛ, экстубирован через 60 мин после окончания операции, послеоперационный период протекал без особенностей.

Пример 4. По данной методике проведены анестезиологические пособия у 36 пациентов, прооперированных в ФГБУ «Санкт-Петербургский многопрофильный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

В структуре оперативных вмешательств преобладали операции по поводу новообразований поджелудочной железы, пищевода, желудка, предстательной железы. Осложнений, вызванных анестезиологией, не отмечено.

1. Способ проведения сочетанной анестезии, включающей в себя катетеризацию эпидурального пространства с последующей тест-дозой лидокаином, премедикацию, преоксигенацию чистым кислородом, индукцию общей анестезии, миоплегию, интубацию, денитрогенизацию чистым кислородом, ингаляционную анестезию ксеноном, отличающийся тем, что премедикацию проводят омепразолом в дозе 20 мг и феназепамом в дозе 1 или 2 мг за сутки перед операцией на ночь, индукцию общей анестезии проводят путем введения диазепама в дозе 5 мг, пропофола в дозе 1,0-1,5 мг⋅кг^-1 до целевых значений биспектрального индекса 30-40, фентанила - 2-3 мг⋅кг^-1 и сукцинилхолина в дозе 1,5-2,0 мг⋅кг^-1 и пипекурония в дозе 0,06 мг⋅кг^-1 с предварительной прекураризацией пипекуронием в дозе 1 мг, после денитрогенизации заполняют дыхательный контур смесью с содержанием ксенона 44-50 об.%, который используют в качестве поддержания анестезии, при этом осуществляют постоянное внутривенное микроструйное введение фентанила в дозировке 2-3 мкг⋅кг^-1⋅ч^-1 на фоне постоянной инфузии в эпидуральное пространство 0,2% ропивакаина со скоростью 4-10 мл⋅ч^-1.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пациентам младше 60 лет в премедикацию дополнительно включают перорально феназепам в дозе 2 мг, пациентам от 60 до 70 лет - перорально феназепам в дозе 1 мг.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что перед интубацией ротоглотку орошают спреем с 10% лидокаином, используют 2-3 дозы препарата.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для поддержания миорелаксации используют болюсное введение 2 мг пипекурония каждые 30 мин оперативного вмешательства.