Способ одновременной двухуровневой коррекции энтероцеле лапаровагинальным доступом (варианты)

Способ одновременной двухуровневой коррекции энтероцеле лапаровагинальным доступом (варианты)

Реферат

Изобретение относится к медицине, к оперативной гинекологии, в частности, к лечению энтероцеле, в том числе с гистерэктомией или после нее.

Пролапс тазовых органов - часто встречающаяся патология, которая негативно отражается на качестве жизни, оказывая неблагоприятное влияние на социальную, психоэмоциональную и сексуальную сферы женщин. В структуре гинекологической заболеваемости на долю тазовых пролапсов приходится 28-38,9% ([1] Адамян Л.В. и др, 2000 г., De Lancey, 1994 г.).

Кроме пролапса тазовых органов (ПТО), синдромами несостоятельности тазового дна являются цистоцеле, уретроцеле, энтероцеле и ректоцеле (см. [2] Справочник Msd Профессиональная версия. Статья S. Gene McNeeley, MD «Цистоцеле, уретроцеле, энтероцеле и ректоцеле» (электронный вариант: http://www.msdmanuals.com/ru-ru/профессиональный/акушерство-и-гинекология/синдромы-несостоятельности-тазового-дна/цистоцеле,-уретроцеле,-энтероцеле-и-ректоцеле).

Эти нарушения включают протрузию соответствующего органа во влагалище: цистоцеле (мочевого пузыря), уретроцеле (уретры), энтероцеле (тонкой кишки и брюшины) и ректоцеле (прямой кишки). Симптомы включают ощущение инородного тела и давления в тазовой области и влагалище.

Как правило, энтероцеле характеризуют как грыжу париетальной брюшины таза, содержащую петли тонкого кишечника, сальник, которая возникает в результате истончения или разрывов прямокишечно-влагалищной и/или лонно-шеечной фасции, что позволяет брюшине вплотную приблизиться к слизистой оболочке влагалища.

Существует три базовые хирургические техники абдоминальной коррекции энтероцеле - операции Мошковича, Гальбана и пликация крестцово-маточных связок, предусматривающие облитерацию прямокишечно-маточного углубления.

Основная техника влагалищным доступом включает идентификацию дефекта в области верхней или поперечной части прямокишечно-влагалищной фасции, через который органы брюшной полости, как правило, сальник и/или петли тонкого кишечника пролабируют во влагалище с последующей диссекцией, иссечением грыжевого мешка, наложением швов на грыжевые ворота и устранением фасциального дефекта ([3] Хирш и др. Оперативная гинекология: Атлас. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001).

В работе [4] Камоевой С.В. и др. («Экстраперитонеальная кольпопексия с использованием систем «Элевейт» в реконструктивной хирургии постгистерэктомического пролапса тазовых органов» // РМЖ. 2014. №1. С. 14) представлен анализ результатов применения синтетических систем «Элевейт» (Elevete ant., post., AMS USA) в реконструктивной хирургии дефектов различных отделов тазового дна, развившихся на фоне выполненной ранее гистерэктомии.

Было показано, в частности, что «Элевейт» задний оказывает поддержку заднего и апикального отдела тазового дна. Хирургическая коррекция ПТО проводилась вагинальным доступом с использованием трансвагинальной системы «Элевейт» задний (Elevate posterior AMS, USA). Имплантаты системы «Элевейт» позволяют закреплять сетчатый имплантат посредством самофиксирующихся наконечников и специальных игл-проводников билатерально в области внутренней обтураторной мышцы («Элевейт» передний), к леваторам и боковым стенкам или куполу влагалища («Элевейт» задний) и крестцово-остистым связкам билатерально.

По мнению Шкарупы Д.Д. ([5] http://www.gosmed.ru/files/File/skachivanie/Shkarupa_POP_SUI_for_Patients.pdf Издательство «МЕДпресс-информ», 2015), имеющиеся на сегодняшний день на российском рынке протезы (Пелвикс и Elevate) значительно совершеннее своих предшественников середины 2000-х гг. (Prolift, Apogee, Perigee). Они имеют крайне низкую материалоемкость (около 20 г/м²), могут устанавливаться с применением бестроакарной технологии (из влагалищного разреза без слепого проведения рукавов), имеют редуцированные размеры и оптимальные механические параметры.

Известны способы хирургического лечения пролапса гениталий у женщин, в том числе энтероцеле, с использованием mesh-технологий, которые показывают значительно лучшие результаты, чем без использования сетчатых имплантатов ([6] Larsen WI, Yavorek ТА. Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in nulliparous women at the United States Military Academy // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. - 2006. - Vol. 17. - N3. - P. 208-10). По данным этого исследования применение указанных сетчатых имплантатов увеличивает эффективность лечения до 75-92%.

Например, известны аналоги:

- [7] RU №2275872 C1, A61B 17/42 от 11.01.2005 г. Способ хирургического лечения постгистерэктомического выпадения влагалища на фоне синдрома опущения промежности. Способ включает в себя выделение крестцово-остистистых связок с двух сторон через перфорационные отверстия со стороны купола влагалища, их прошивание, затем производят разрез слизистой передней и задней стенок влагалища по средней линии, отступая 1,5 см от наружного отверстия уретры спереди и от кожи промежности сзади до купола, и отсепаровывают ее в стороны, переднюю и заднюю стенки влагалища укрепляют синтетической сеткой крестообразной формы с размерами продольной части 12×3 см, поперечной части 6×1,5 см, так, чтобы поперечная часть сетки находилась на уровне купола влагалища, а фиксацию влагалища к крестцово-остистым связкам осуществляют за оба конца поперечной полосы с умеренным натяжением;

- [8] RU №2468759 C1, A61B 17/00, A61B 17/42 от 23.09.2011 г. Способ лечения нарушений анатомических соотношений органов малого таза у женщин с атрофией мышц, поднимающих задний проход, и/или множественными дефектами ректовагинальной фасции. В соответствии со способом, осуществляют сакровагинопексию, коррекцию опущения задней стенки влагалища с использованием сетчатого протеза, причем при осуществлении сакровагинопексии к поперечной пресакральной связке нерассасывающимися швами фиксируют сетчатый протез, состоящий из двух фиксированных между собой участков - один 3⋅15 см, второй 5⋅9 см, сводят и закрепляют между собой крестцово-маточные связки и верхние пучки мышц, поднимающих задний проход, и фиксируют их к сетчатому протезу, затем во влагалище через заднюю кольпотомию выводят лоскут протеза, свободно располагают на передней стенке прямой кишки до задней спайки, таким образом создавая неофасцию взамен разрушенной ректо-вагинальной фасции, после чего восстанавливают целостность слизистой влагалища отдельными рассасывающимися лигатурами.

Основными недостатками рассмотренных аналогов является то, что в них решается другая задача, по сравнению с заявленным способом. Известные способы позволяют осуществлять коррекцию опущения передней и задней стенок влагалища, цистоцеле или ректоцеле, но они напрямую не подходят для лечения энтероцеле, так как отсутствуют соответствующие этапы, направленные на коррекцию энтероцеле.

Кроме того, в процессе оперативных действий недостаточность визуального контроля и наблюдения прохождения проводников через ткани организма может привести к повреждению и травме соседних органов и тканей или к интероперационному кровотечению.

Известны способы хирургического лечения энтероцеле, в том числе в сочетании с другими видами пролапса тазовых органов и/или после гистерэктомии;

- [9] RU №2281705 C1, A61B 17/42 от 11.01.2005 г. Способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле, включающий разрез слизистой задней стенки влагалища по средней линии, отпрепаровку и выведение в рану грыжевого мешка, вскрытие его вершины, вправление в брюшную полость его содержимого, перевязку у основания, отсечение и вправление культи в брюшную полость с последующим ушиванием влагалищной раны узловыми кетгутовыми швами. При этом слизистую влагалища рассекают до границы средней и верхней трети, отслаивают тупым путем, а задний свод влагалища укрепляют путем имплантации синтетической сетки размерами не более 5×10 см, которую фиксируют под слизистой в виде купола отдельными узловыми швами;

- [10] RU №2295307 C2, A61B 17/42… от 14.06.2005 г. Способ хирургического лечения энтероцеле вагинальным доступом, включающий выделение грыжевого мешка, вскрытие его верхушки, наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка. При этом накладывают кисетный шов из нерассасывающейся нити, а к брюшине позадиматочного пространства фиксируют нерассасывающейся нитью лоскут из сетки Mycro Mesh Plus.

Недостатками указанных аналогов является то, что меры по укреплению тазовых органов ограничены частными, паллиативными решениями и не имеют комплексного, комбинированного характера.

В послеоперационный период использования аналогов возможно ограничение подвижности тазовых органов пациенток ввиду прикрепления имплантатов непосредственно к прилегающим тканям без использования рукавов имплантатов.

Также в процессе операции недостаточность визуального контроля и наблюдения прохождения проводников через ткани организма может привести к повреждению и травме соседних органов и тканей и/или к интраоперационному кровотечению.

В работе [5] (Шкарупа Д.Д.) указано на относительно широкое применение сакрокольпопексии. В частности, (на рис. 21 работы) показана фиксация влагалища к крестцу, точнее, к скелетным связкам на его передней поверхности с помощью синтетического ленточного сетчатого эндопротеза (так называемого заднего слинга).

Эта операция в основном выполняется лапароскопически. Она предполагает надвлагалищную ампутацию матки (шейка матки сохраняется), после чего к культе шейки, передней и задней стенкам влагалища, а также в ряде модификаций - к мышцам тазового дна подшивается хирургическая сетка, которая другим концом фиксируется к крестцу. В итоге влагалище оказывается «подвешенным», и за счет этого держится внутри.

В той же работе [5] предлагается комбинировать применение «заднего слинга» как с синтетическими сетками для устранения опущения стенок влагалища, так и с традиционными пластическими операциями. Все современные технологии (Elevate, Пелвикс, Calistar и др.), предполагающие использование синтетических эндопротезов для реконструкции тазового дна в отделах: верхнем (опущение матки), переднем (опущение мочевого пузыря - цистоцеле) и заднем (опущение прямой кишки, петель тонкой кишки - ректоцеле и энтероцеле), основаны на принципах заднего интравагинального слинга. «Главными» точками фиксации указанных имплантатов являются мощные скелетные крестцово-остистые связки (рис. 23). Например, дополнительными точками фиксации могут быть обтураторные мембраны в переднемедиальном отделе.

Недостаток аналога. Аналог является методическим пособием, в котором рассматриваются общие принципы проведения лечения заболеваний, связанных с ПТО, энтероцеле и, при проведении конкретных операций у пациенток с конкретным диагнозом, может служить только методическим руководством;

- [11] RU №2597409 C2, A61B 17/42 от 11.08.2015 г. «Способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле и/или ректоцеле», принятый в качестве прототипа, содержит следующие этапы.

После проведенной гистерэктомии укрепляют переднюю, среднюю части и купол влагалища и/или шейку матки, осуществляют контроль гемостаза, брюшину зашивают кисетным швом, при этом в процессе операции для перевязки, поддержки, подвешивания и/или сшивания тканей используют нерассасывающийся шовный материал и сетчатый имплантат, при этом используют чрезвлагалищный и лапароскопический доступ, лапароскопию проводят с использованием двух дополнительных троакаров, визуально оценивают состояние органов и тканей таза, контролируют ход операции. Дополнительно на этапе лапароскопии и под ее контролем при помощи двух проводников от места вхождения троакаров справа и слева формируют экстраперитонеальные каналы до основания культи круглых маточных связок, каналы формируют дальше во влагалище, проводники оставляют в каналах, проводят десуфляцию, троакары извлекают. На этапе вагинального доступа из задней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы, основанием вниз, края слизистой влагалища широко сепарируют в обе стороны, тупым образом слева и справа формируют каналы к крестцово-остистым и/или крестцово-бугорным связкам, прямую кишку сдвигают в сторону и мобилизуют, из сетчатого имплантата выкраивают лоскут X-образной формы, размер средней площадки которого соответствует площади покрытия грыжевого дефекта энтероцеле и/или ректоцеле, среднюю часть имплантата фиксируют к паравагинальным тканям нерассасывающимися лигатурами отдельными швами, нижние два рукава имплантата фиксируют к крестцово-остистым и/или крестцово-бугорным связкам, каждый верхний рукав удлиняют с помощью лигатуры, концы этих лигатур с помощью проводников, ранее введенных в экстраперитонеальные каналы, выводят на переднюю брюшную стенку, подтягивают за лигатуры до получения правильного физиологического положения купола влагалища и смежных органов и завязывают на апоневрозе, излишки лигатур удаляют, заднюю стенку и/или купол влагалища восстанавливают, на леваторы мышц, поддерживающих анус, и на поверхностные мышцы накладывают отдельные рассасывающиеся швы. Слизистую стенки влагалища и кожу ушивают отдельными рассасывающимися швами. При этом в качестве рассасывающегося шовного материала используют нити из викрила, в качестве нерассасывающегося шовного материала используют нити из пролена, в качестве материала сетчатого имплантата используют пролен, а на этапе восстановления задней стенки влагалища на леваторы мышц, поддерживающих анус, накладывают четыре шва.

К недостаткам прототипа относится недостаточное укрепление поддерживающего аппарата органов малого таза в боковых направлениях.

Ввиду вытянутости поддерживающих элементов органов таза (имплантата, рукавов, лигатур) в вертикальном направлении, при физической активности пациентки возможно боковое смещение конструкции с имплантатом, повторный пролапс и рецидив заболевания.

В процессе лапароскопии и лапаротомии, особенно при работе с проводниками и при выведении лигатур к апоневрозу, имеется длительное и сильное интраоперационное воздействие на органы и ткани организма, возможность болевого синдрома и/или интраоперационное кровотечение.

Задачей разработки заявляемого способа одновременной двухуровневой коррекции энтероцеле лапаровагинальным доступом является повышение эффективности хирургического лечения энтероцеле, снижение риска повреждения тканей и органов малого таза и, за счет этого, уменьшение рецидивов заболевания. Особенностью способа является уточнение области критериев, по которым предлагается его использовать для лечения больных, с целью снижения риска возможных рецидивов заболевания.

Работу проводили в клинике акушерства и гинекологии имени В.Ф. Снегирева - клинической базе кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и на базе Лечебно-Реабилитационного Центра Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По результатам комплексного обследования пациенток, обратившихся по поводу рецидива пролапса тазовых органов через 5-15 лет после первого оперативного вмешательства, разделили на две группы в зависимости от объема предыдущей операции.

В первую группу вошли пациентки после тотальной гистерэктомии влагалищным и лапаротомическим доступами с одновременной коррекцией цистоцеле при помощи сетчатых имплантатов.

Вторую группу составили пациентки после органосберегающих операций на органах малого таза в сочетании с вентросуспензией матки апоневротическими лоскутами и кольпоперинеопластикой.

Возраст больных находился в диапазоне: 54-67 лет. Все больные находились в периоде постменопаузы, продолжительность, которой варьировала от двух лет до 21 года.

Критериями включения в работу служили изолированные формы энтероцеле после предшествующих оперативных вмешательств, сопровождающихся коррекцией различных видов тазового пролапса. Критериями исключения были: сочетание энтероцеле с другими видами пролапса тазовых органов, тяжелая экстрагенитальная патология, абсолютные противопоказания к лапароскопии.

Технический результат достигается за счет многоточечной фиксации двух сетчатых имплантатов к естественным физиологическим поддерживающим элементам малого таза. При этом первый имплантат в виде ленты крепился к продольной связке крестца в области мыса, а также к задней стенке шейки матки, к заднему своду и/или к куполу влагалища. Второй имплантат по форме, близкий к прямоугольнику с двумя боковыми рукавами, указанными рукавами фиксируют к крестцово-остистым связкам с обеих сторон, а сам второй имплантат - сверху к задней губе шейки матки, (к заднему своду или к куполу) влагалища и к дистальному концу первого имплантата, а снизу к ректо-вагинальной фасции пациенток), при этом каждый из имплантатов выполняет свою функцию поддержки. Такая фиксация способствует предупреждению смещения, скручивания и сморщивания имплантатов, что повышает эффективность поддерживающего аппарата малого таза, обусловливает улучшение результата операции по ликвидации энтероцеле и обеспечивает долговременность лечебного эффекта.

Снижение риска повреждения тканей или смежных органов к минимуму обеспечивается тем, что вся операция проводится под четким лапароскопическим и видеоэндоскопическим контролем, используя в том числе, лапароскопическую трансиллюминацию (диафаноскопию). В результате, снижается возможность интероперационного кровотечения, минимизируются интраоперационное воздействие на органы и ткани организма, снижается возможность послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

Предлагаемый способ, обеспечивающий надежную реабилитацию таких больных, имеет не только медицинское, но и социальное значение - улучшается здоровье и качество жизни женщин.

Указанный заявляемый способ одновременной двухуровневой коррекции энтероцеле лапаровагинальным доступом представлен в двух вариантах выполнения: для первой и для второй групп пациенток.

Операция обычно выполняется под общей (ЭТН) или эпидуральной анестезией (возможно применение других методов обезболивания). Пациентка размещается на операционном столе в литотомической позиции. Операционное поле обрабатывается антисептическими растворами, далее производят катетеризацию мочевого пузыря, а также другие известные подготовительные этапы.

Заявляемый способ одновременной двухуровневой коррекции энтероцеле лапаровагинальным доступом (для первой группы пациенток) заключается в том, что после проведенной ранее тотальной гистерэктомии выполняют чрезвлагалищный и лапароскопический доступ,

при этом лапароскопию проводят с использованием двух дополнительных троакаров, визуально оценивают состояние органов и тканей таза, производят ревизию органов брюшной полости, осмотр и опорожнение грыжевого мешка, а также контролируют ход операции,

выполняют при необходимости адгезиолизис, трансвагинальную экстраперитонеальную сакрокольпопексию и/или сакроспинальную кольпопексию, при этом формируют каналы от разреза стенки влагалища к крестцово-остистым связкам с обеих сторон, с установкой полимерного сетчатого имплантата, предназначенного для использования в реконструктивной хирургии, при этом укрепляют по месту купол и/или задний свод влагалища,

выполняют при необходимости кольпоперинеолеваторопластику, а для сшивания тканей используют рассасывающийся или нерассасывающийся шовный материал.

Отличие способа заключается в том, что лапароскопическим доступом выполняют эвакуацию содержимого грыжевого мешка, состоящего из брюшины Дугласова кармана, купола и/или заднего свода влагалища,

после предварительной перинеотомии и гидропрепаровки грыжевого мешка, влагалищным доступом продольным срединным разрезом производят рассечение слизистой влагалища в области грыжевого мешка до брюшины,

затем, по возможности используя лапароскопическую трансиллюминацию (диафаноскопию), брюшину грыжевого мешка выделяют острым и тупым путем до ворот, спереди - до нижнего края симфиза, сзади - до уровня копчика, и отделяют от передней стенки прямой кишки, по боковым стенкам - до уровня седалищных остей с мобилизацией сакроспинальных связок,

влагалищным доступом острым и тупым путем формируют каналы от срединного разреза стенки влагалища к крестцово-остистым связкам с обеих сторон,

под эндоскопическим контролем, с помощью длинного мягкого зажима формируют экстраперитонеальный тоннель от купола влагалища до мыса крестца под париетальной брюшиной таза правее от средней линии,

лапароскопическим доступом вскрывают париетальную брюшину над мысом крестца, область последнего освобождают от прилегающей клетчатки,

через экстраперитонельный тоннель влагалищным доступом проводят подготовленный первый сетчатый имплантант: шириной до 3-х см, длиной до 16 см, проксимальный конец которого фиксируют одним-двумя нерассасывающимися эндошвами за продольную связку позвоночника на уровне мыса крестца,

дистальный конец первого имплантата фиксируют нерассасывающимися лигатурами к куполу влагалища,

брюшину грыжевого мешка подтягивают эндоскопическим зажимом в малый таз, на основание грыжевого мешка накладывают эндоскопическую петлевую лигатуру и дополнительные швы, фиксирующие брюшинный грыжевой мешок к одной или к обеим крестцово-маточным связкам, а затем сшивают крестцово-маточные связки двумя-четырьмя эндошвами для сокращения объема Дугласова кармана,

дополнительно со стороны влагалища накладывают один, два кисетных шва на брюшину грыжевого мешка,

в процессе операции используют готовый или готовят второй сетчатый имплантат, который выкраивают из куска стерильной сетки с возможными максимальными размерами 15 на 22 см по индивидуальному раскрою в зависимости от размера таза пациентки, величины энтероцеле,

второй имплантат по форме близок к прямоугольнику, его продольная сторона имеет переменную ширину: от середины к низу имплантат может быть сужен, вплоть до ширины 0,5-1,0 см,

кроме того, второй имплантат выполняют, по меньшей мере, с двумя рукавами, два из которых размещены по бокам продольной части имплантата, ближе к середине, и направлены в стороны, преимущественно симметрично к средней продольной линии имплантата,

с помощью проводников рукава второго имплантата фиксируют к крестцово-остистым связкам с обеих сторон на 2 см медиальнее седалищных остей,

широкий верхний край второго имплантата отдельными длительно рассасывающимися лигатурами подшивают к куполу влагалища, к тазовой фасции и к первому имплантату,

дистальную узкую часть второго имплантата укладывают на переднюю стенку прямой кишки и подшивают к ректо-вагинальной фасции,

избыточную слизистую заднего свода или купола влагалища иссекают,

затем купол или задние свод, стенку влагалища и промежность восстанавливают отдельными рассасывающимися швами.

При этом, в частности, в качестве рассасывающегося шовного материала используют нити из викрила.

При этом в качестве нерассасывающегося шовного материала используют нити из пролена или типа этибонд.

При этом в качестве материала сетчатого имплантата используют пролен.

При этом второй сетчатый имплантат имеет размеры: длину в диапазоне 9-12 см, ширину в диапазоне 4-7 см, размеры рукавов: 8×2 см.

При этом в качестве второго имплантата возможно использование системы Elevate posterior задний.

Также заявляемый способ одновременной двухуровневой коррекции энтероцеле лапаровагинальным доступом (для второй группы пациенток) заключается в том, что выполняют чрезвлагалищный и лапароскопический доступ,

при этом лапароскопию проводят с использованием двух дополнительных троакаров, визуально оценивают состояние органов и тканей таза, производят ревизию органов брюшной полости, осмотр грыжевого мешка, а также контролируют ход операции,

при этом пациенткам с сохраненной маткой, в случае необходимости (по медицинским показаниям) по плану операции, на первом этапе оперативного вмешательства выполняют субтотальную гистерэктомию,

при этом выполняют при необходимости адгезиолизис, трансвагинальную экстраперитонеальную, сакрокольпопексию, сакроцервикокольпопексию и/или сакроспинальную кольпопексию, при этом формируют каналы от разреза стенки влагалища к крестцово-остистым связкам с обеих сторон, с установкой полимерного сетчатого имплантата, предназначенного для использования в реконструктивной хирургии, при этом укрепляют по месту шейку матки, купол и/или задний свод влагалища,

выполняют кольпоперинеолеваторопластику, а для сшивания тканей используют рассасывающийся или нерассасывающийся шовный материал.

Отличие способа заключается в том, что лапароскопическим доступом выполняют эвакуацию содержимого грыжевого мешка, состоящего из брюшины Дугласова кармана и стенки заднего свода влагалища,

после предварительной перинеотомии и гидропрепаровки грыжевого мешка, влагалищным доступом продольным срединным разрезом производят рассечение слизистой влагалища в области грыжевого мешка до брюшины,

затем, по возможности используя лапароскопическую трансиллюминацию (диафаноскопию), брюшину грыжевого мешка выделяют острым и тупым путем до ворот, спереди - до уровня шейки матки, сзади - до уровня копчика, и отделяют от передней стенки прямой кишки, по боковым стенкам - до уровня седалищных остей с мобилизацией сакроспинальных связок,

влагалищным доступом острым и тупым путем формируют каналы от срединного разреза стенки влагалища к крестцово-остистым связкам с обеих сторон,

под эндоскопическим контролем, с помощью длинного мягкого зажима формируют экстраперитонеальный тоннель от заднего свода влагалища до мыса крестца под париетальной брюшиной таза правее от средней линии,

лапароскопическим доступом вскрывают париетальную брюшину над мысом крестца, область последнего освобождают от прилегающей клетчатки,

через экстраперитонельный тоннель влагалищным доступом проводят подготовленный первый сетчатый имплантат шириной до 3-х см, длиной до 16-ти см, проксимальный конец которого фиксируют одним, двумя нерассасывающимися эндошвами за продольную связку позвоночника на уровне мыса крестца,

дистальный конец первого имплантата фиксируют нерассасывающимися лигатурами к задней стенке шейки матки и заднему своду влагалища,

брюшину грыжевого мешка подтягивают эндоскопическим зажимом в малый таз, на основание грыжевого мешка накладывают эндоскопическую петлевую лигатуру и дополнительные швы, фиксирующие брюшинный грыжевой мешок к одной или к обеим крестцово-маточным связкам и сшивают крестцово-маточные связки двумя-четырьмя эндошвами для сокращения объема Дугласова кармана,

дополнительно со стороны влагалища накладывают один-два кисетных шва на брюшину грыжевого мешка,

в процессе операции используют готовый или готовят второй сетчатый имплантат, который выкраивают из куска стерильной сетки с возможными максимальными размерами 15 на 22 см по индивидуальному раскрою в зависимости от размера таза пациентки, величины энтероцеле,

второй имплантат по форме близок к прямоугольнику, его продольная сторона имеет переменную ширину: от середины к низу имплантат может быть сужен, вплоть до ширины 0,5-1,0 см,

кроме того, второй имплантат выполняют, по меньшей мере, с двумя рукавами, два из которых размещены по бокам продольной части имплантата, ближе к середине, и направлены в стороны, преимущественно симметрично к средней продольной линии имплантата,

с помощью проводников рукава второго имплантата фиксируют к крестцово-остистым связкам с обеих сторон на 2 см медиальнее седалищных остей,

широкий верхний край второго имплантата отдельными длительно рассасывающимися лигатурами подшивают к задней стенке шейки матки, к заднему своду влагалища, к тазовой фасции и к первому имплантату,

дистальную узкую часть второго имплантата укладывают на переднюю стенку прямой кишки и подшивают к ректо-вагинальной фасции,

избыточную слизистую заднего свода влагалища иссекают,

затем задний свод влагалища и промежность восстанавливают отдельными рассасывающимися швами.

При этом, в частности, в качестве рассасывающегося шовного материала используют нити из викрила.

При этом в качестве нерассасывающегося шовного материала используют нити из пролена или типа этибонд.

При этом в качестве материала сетчатого имплантата используют пролен.

При этом второй сетчатый имплантат имеет размеры: длину в диапазоне 9-12 см, ширину в диапазоне 4-7 см, размеры рукавов: 8×2 см.

При этом в качестве второго имплантата возможно использование системы Elevate posterior задний.

Нижеследующие примеры иллюстрируют способ по изобретению.

На фиг. 1 показан известный имплантат системы Elevate posterior задний.

На фиг. 2 показан раскрой второго имплантата по изобретению (1 - граница заготовки сетки, 2 - проксимальная часть, 3 - дистальная часть, 4 - рукав имплантата).

Всех пациенток разделили на две группы в зависимости от объема предыдущей операции. Так, в первую группу вошли 13 пациенток после тотальной гистерэктомии влагалищным и лапаротомическим доступами с одновременной коррекцией цистоцеле при помощи сетчатых имплантатов.

Вторую группу составили 10 пациенток после органосберегающих операций на органах малого таза в сочетании с вентросуспензией матки апоневротическими лоскутами и кольпоперинеолеваторопластикой.

При обследовании пациенток для определения степени пролапса их тазовых органов использовали международную классификацию количественной оценки ПТО (Pelvic organ prolapse quantification system).

Все больные находились в периоде постменопаузы, продолжительность, которой варьировала от двух лет до 21 года. Средний возраст больных составил 59,6 лет.

Клинический пример №1

Больная К., 57 лет, обратилась к гинекологу в декабре 2015 года с жалобами на боли внизу живота, особенно при длительном стоянии, дискомфорт и ощущение инородного тела в области промежности, затруднения при опорожнении кишечника, потребность в использовании слабительных средств, запоры.

Анамнез заболевания: в 2015 г. по поводу неполного выпадения матки, цистоцеле 2 степени выполнены лапаровагинальная экстирпация матки, экстраперитонеальная лигатурная кольпосуспензия, пластика передней стенки влагалища с использованием сетчатого импланта, кольпоперинеоррафия с леваторопластикой. При динамическом наблюдении за пациенткой в послеоперационном периоде было отмечено постепенное формирование в области купола влагалища грыжевого выпячивания. В декабре 2015 г. усилились боли внизу живота, особенно при длительном стоянии, дискомфорт и ощущение инородного тела в области промежности. В течение последующих трех месяцев боли усилились, присоединились затруднения при опорожнении кишечника, потребность в использовании слабительных средств, запоры.

Больная относится к 1 группе пациенток с гистерэктомией в анамнезе.

St Genitalis: При натуживании задняя стенка влагалища пролабирует до интроитуса и выходит наружу. В положении стоя отмечается значительное энтероцеле с петлями тонкого кишечника.

По данным УЗИ от 16.03.2016 г.: купол влагалища без особенностей. Уретра - везикация. V-образная форма сфинктера. Гипермобильность влагалища. Диастаз m. levatori ani - 38 мм. Заключение: везикация уретры, энтероцеле.

Пациентка дообследована, рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, противопоказаний не выявлено.

21.03.2016 г. выполнена операция заявленным способом: лапароскопия, экстраперитонеальная промонтофиксация с помощью сетчатого имплантата. Сакроспинальная коррекция энтероцеле.

I этап. Лапароскопия. В асептических условиях типично наложен пневмоперитонеум 4,0 л CO₂. Центральный троакар введен в околопупочной области. Дополнительные 2 манипулятора - под контролем лапароскопа.

Интраоперационно обнаружено: Дугласов карман глубокий, выходит за уровень входа во влагалище в виде грыжевого выпячивания 10×10 см. При диафаноскопии: свет лапароскопа просвечивает все стенки грыжевого мешка, ворота которого ограничены спереди передней стенкой влагалища, сзади - копчиком, по бокам - седалищными остями. Дополнительной патологии в полости малого таза не обнаружено.

Хирургический диагноз: Энтероцеле. Несостоятельность мышц тазового дна.

II этап. Экстраперитонеальная промонтофиксация с помощью сетчатого имплантата. Сакроспинальная (Elevate) коррекция энтероцеле.

После предварительной перинеотомии и гидропрепаровки грыжевого мешка, состоящего из брюшины Дугласова кармана и стенки заднего свода влагалища, продольным срединным разрезом произведено рассечение слизистой влагалища над грыжевым мешком до брюшины. Брюшина грыжевого мешка выделена острым и тупым путем до ворот спереди до уровня нижнего края симфиза, сзади - до уровня копчика и отделена от передней стенки прямой кишки, по боковым стенкам - до уровня седалищных остей с мобилизацией сакроспинальных связок. Острым и тупым путем сформированы каналы к крестцово-остистым связкам с обеих сторон. Влагалищным доступом под эндоскопическим контролем, с помощью длинного мягкого зажима сформирован экстраперитонеальный тоннель от купола влагалища до мыса крестца под париетальной брюшиной таза правее от средней линии. Вскрыта париетальная брюшина над мысом, область последнего освобождена от прилегающей клетчатки. Через экстраперитонельный тоннель влагалищным доступом проведен первый сетчатый имплантант (проленовая сетка GPSL 3*14 см), проксимальный конец которого фиксирован одним нерассасывающимся эндошвом (этибонд) за продольную связку позвоночника на уровне мыса крестца. Дистальный конец первого имплантата фиксирован нерассасывающимися лигатурами (этибон) к куполу влагалища. Брюшина грыжевого мешка подтянута эндоскопическим зажимом в малый таз, на основание грыжевого мешка наложена эндоскопическая петлевая лигатура и дополнительные швы, фиксирующие брюшинный грыжевой мешок к одной или к обеим крестцово-маточным связкам и первому сетчатому имплантату.

Дополнительно со стороны влагалища наложены кисетный шов на брюшину грыжевого мешка. Далее используют второй имплантат системы Elevate posterior задний. С помощью проводника два рукава второго имплантата фиксированы к крестцово-остистым связкам с обеих сторон на 2 см медиальнее седалищных остей. Рукава проведены в специальные отверстия имплантата (Elevate), развернутого наоборот, углы которого погружены в рану с помощью толкателя, после чего установлены дополнительные фиксаторы. Второй имплантат фиксирован отдельными швами к тазовой фасции и сшит с первым имплантатом, ранее фиксированным к мысу крестца. Дистальная часть второго имплантата Elevate уложена на переднюю стенку прямой кишки. Иссечена избыточная ткань заднего свода влагалища, после чего отдельными викриловыми швами стенка заднего свода влагалища и промежность восстановлены.

Интраоперационных осложнений не было. Кровопотеря - 180,0 мл. Моча по катетеру светлая, диурез адекватный.

В послеоперационном периоде заживление ран первичным натяжением. Больная выписана на 9-е сутки домой.

Контрольные осмотры проведены через 1 и 3 месяца. Состояние удовлетворительное. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, половая щель сомкнута, при натуживании опущение стенок влагалища отсутствует. Влагалище узкое, своды безболезненные. В положении лежа и стоя энтероцеле не определяется.

Клинический пример №2

Пациентка Е., 64 года, поступила в гинекологическое отделение Клиники акушерства и гинекологии 29.02.2016 г.

При поступлении: жалобы на дискомфорт в нижних отделах живота, чувство инородного тела во влагалище.

Гинекологические заболевания: 2005 г. - поперечное надлобковое чревосечение, миомэктомия без вскрытия полости матки с укреплением апоневротическим лоскутом тела матки, рассечение спаек в малом тазу, кольпоперинеоррафия, леваторопластика. 2016 г. - гистероскопия, лазерная полипэктомия, раздельное диагностическое выскабливание (гистологическое заключение: эндоцервикс без изменений, эндометрий с единичными железами, без особенностей).

Анамнез заболевания: В течение последних 3 лет отмечает чувство дискомфорта в области влагалища и промежности, затрудненное мочеиспускание, в течение последних 6 месяцев данные жалобы усилились.

УЗИ от 12.02.2016 г.: тело матки 49*47*21 мм, имеется межмышечный миоматозный узел диаметром до 18 мм, визуализируется полип, структура миометрия неоднородная за счет а