Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией

Способ определения риска развития фибрилляции предсердий у больных с предсердной экстрасистолией

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, в частности к способам прогнозирования развития наджелудочковых нарушений сердечного ритма (НСР), в частности фибрилляции предсердий (ФП) у больных с предсердной экстрасистолией (ПЭ).

Аналогом предлагаемого решения является способ прогнозирования развития пароксизмов ФП, заключающийся в определении ширины и амплитуды зубца Р электрокардиограммы (ЭКГ), причем при выявлении зубца Р более 0,12 с и(или) амплитудой более 2,5 мм прогнозируется развитие пароксизмов этих аритмий в течение нескольких лет после первого обследования (Кушаковский М.С. Аритмии сердца: руководство для врачей / М.С. Кушаковский. - 3-е изд, испр. и доп. - СПб.: Фолиант, 2004. - 672 с.).

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ определения риска развития пароксизмов ФП, заключающийся в определении размера или объема правого и(или) левого предсердий, причем при дилатации предсердий более 4,0 см определяется риск развития этой аритмии в течение 1-3 лет и более после первого обследования (Кушаковский М.С. Аритмии сердца: руководство для врачей / М.С. Кушаковский. - 3-е изд, испр. и доп. - СПб.: Фолиант, 2004. - 672 с.).

Недостатком аналога и прототипа является недостаточная точность определения риска развития ФП.

Техническим результатом изобретения является повышение точности определения риска развития ФП у больных с ПЭ после первого обследования.

Технический результат изобретения достигается тем, что больному проводят ЭКГ исследование, затем определяют дисперсию зубца «Р» (Pd) синусового ритма (Pd-cp) и дисперсию зубца «P'» ПЭ(Pd-пэ) и риск развития ФП у больных с ПЭ определяют по формуле: ИРРФП=(Pd-cp)÷(Pd-пэ), где ИРРФП - индекс риска развития ФП, Pd-cp - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ синусового ритма, Pd-пэ - дисперсия зубца «P'» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ не менее чем в 20 ПЭ,

и при значениях ИРРФП до 0,5 прогнозируют высокий, в течение 1-3 месяцев, от 0,5 до 1,0 - средний, от 3 месяцев до 1 года, более 1,0 - низкий, более 1 года, риск развития ФП после первого обследования пациента.

Способ осуществляется следующим образом.

Больному проводят ЭКГ исследование. Затем определяют Pd-cp и Pd-пэ не менее чем в 20 экстрасистолах по стандартной ЭКГ, зарегистрированной в 12 отведениях. Затем риск развития ФП у больных с ПЭ определяют по формуле: ИРРФП=(Pd-cp)÷(Pd-пэ),

где ИРРФП - индекс риска развития ФП, Pd-cp - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ синусового ритма, Pd-пэ - дисперсия зубца «P'» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ не менее чем в 20 ПЭ, и при значениях ИРРФП до 0,5 прогнозируют высокий, в течение 1-3 месяцев, от 0,5 до 1,0 - средний, от 3 месяцев до 1 года, более 1,0 - низкий, более 1 года, риск развития ФП после первого обследования пациента.

Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

- определяют дисперсию зубца «Р» (Pd) синусового ритма (Pd-cp) и дисперсию зубца «P'» ПЭ(Pd-пэ);

- риск развития ФП у больных с ПЭ определяют по формуле:

ИРРФП=(Pd-cp)÷(Pd-пэ),

где ИРРФП - индекс риска развития ФП, Pd-cp - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ синусового ритма, Pd-пэ - дисперсия зубца «P'» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ не менее чем в 20 ПЭ,

- при значениях ИРРФП до 0,5 прогнозируют высокий, в течение 1-3 месяцев, от 0,5 до 1,0 - средний, от 3 месяцев до 1 года, более 1,0 - низкий, более 1 года, риск развития ФП после первого обследования пациента.

В настоящее время известно, что при регистрации возбуждения по миокарду предсердий проведение возбуждения подчиняется закону "стока" от одного кардиомиоцита к другому (Физиология и патофизиология сердца: Т. 1.: пер. с англ. - Под. ред. Н. Сперелаксиса. – М.: Медицина, 1990, Olshansky В., Okumura K., Hess P.G., Waldo A.L. Demonstration of the area of slow conduction in human atrial flytter. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1991. - Vol. 16, N. 6. - P. 1639-1648, Shimisu A., Nosaki A., Rudy Y., Waldo A.L. Multiplexing studies of effects of rapid atrial pacing on the area of slow conduction during atrial flutter in canine pericarditis model. // Circulation. - 1991. - Vol. 83, N. 3. - P. 983-994). Поэтому путем прямого наложения электродов на миокард регистрируют характер и направление проведения возбуждения по сердечной мышце. Кроме того, миокард предсердий является тканью с быстрым ответом, т.е. для мембранного потенциала сократительных волокон предсердий характерны быстрая деполяризация (Физиология и патофизиология сердца. Т. 1.: Пер. с англ. - Под. ред. Н. Сперелаксиса. – М.: Медицина, 1990).

Наличие наджелудочковых аритмий обусловлено тем, что отмечается замедление и неравномерное проведение возбуждения в верхних и средних отделах предсердий, что отражает дисперсию возбудимости миокарда предсердий (Бокерия Л.А. Лекции по кардиологии / Л.А. Бокерия, Е.З. Голухова. - М., 2002. - 296 с., Braunwald’s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine / Ed. by P. Libby et al. - Phyladelfhia, W.B. Saunders Company, 2007. - 2183 р.), причем у этих больных нарушение предсердной проводимости отмечается задолго до увеличения предсердий и других предикторов развития ФП (Шабров А.В., Олесин А.И., Голуб Я.В., Голуб В.И. Клиническая оценка использования неинвазивного метода определения внутри и межпредсердной проводимости у больных ишемической болезнью сердца // Тер. архив. - 1999. - №1. - С. 34-39). Одним из методов, выявляющих наличие дисперсии возбудимости миокарда предсердий, является регистрация сигнал-усредненной ЭКГ и Pd (Braunwald’s Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine / Ed. by P. Libby et al. - Phyladelfhia, W.B. Saunders Company, 2007. - 2183 p.).

В заявляемом нами способе предполагается, что наличие дисперсии проведения возбуждения, выявляемой по данным Pd-cp и Pd-пэ, а также при увеличении Pd-пэ в сравнении с Pd-cp свидетельствует о значительно неравномерном распространении возбуждения в миокарде предсердий в момент развития ПЭ в сравнении с синусовым ритмом и возможным формированием кругового движения (re-entry), в том числе вокруг анатомического препятствия, например, при движении волны вокруг полых или легочных вен. Использование определения Pd-пэ не менее чем 20 экстрасистолах обусловлено тем, что количество интервалов Pd-пэ, взятых для исследования, исключает наличие ложноположительных данных в оценке этого показателя (Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 459 с.). После формирования фронта очередной волны возбуждения при развитии ПЭ она фракционируется, разделяется на дочерние волны, каждая из которых становится независимой, причем при разделении более крупной волны в локальном участке блокированного проведения либо при активном движении по направлению к другому предсердию может формироваться критическое число блуждающих волн необходимых для формирования ФП, причем формирование этих волн является случайным или «хаотическим» процессом (Allessie М.А., Rensma P.L., Brugada J. et al. Pathophysiology of atrial fibrillation. // Cardiac electrophysiology. From cell to bedside. - Eds. Zipes D.P., Jalife J. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1990. - P. 548-559, Allessie M.A., Konings K., Kirchhof C. Mapping of atrial fibrillation. In: Ollson S.B., Allesie M.A., Campbel R.W.F., eds. Atrial fibrillation: mechanism and therapeutic strategies. Armonk NY: Futura Publishing Company, 1994. - P. 37-49). Следует отметить, что M.A. Allessie et al. (1990, 1994) подчеркивает, что для формирования пароксизма ФП необходимо наличие 3 и более волн рециркуляции, а если число движущихся волн понижается менее 3 - аритмия прекращается.

Поэтому ИРРФП является независимым предиктором развития ФП, определяемого путем комплексной оценка предикторов развития ФП.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет повысить точность определения риска развития ФП при выявлении ПЭ.

Для иллюстрации заявляемого способа приводим примеры из клинической практики:

Пример 1

Больной Б., 72 лет, поступил в дневной стационар 11.05.2015 г. по направлению участкового врача по поводу ИБС: стенокардии. Из анамнеза известно, что больной страдает ИБС: стенокардией II функционального класса в течение последних 4-5 лет. Постоянно принимает предуктал MB, аспирин в дозе 300-400 мг в сутки, конкор в дозе 2,5 мг в сутки. При диспансерном обследовании была выявлена одиночная ПЭ. При суточном мониторировании ЭКГ, выполненном амбулаторно 09.05.2015 г., было зарегистрировано 1754 одиночных ПЭ (в среднем до 70 экстрасистол в час).

В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: стабильная стенокардия напряжения II функционального класса, данных за наличие "свежих" очаговых изменений миокарда выявлено не было. Больному была продолжена терапия предукталом MB, аспирином в дозе 300 мг в сутки, конкором в дозе 5 мг в сутки. На второй день пребывания больного в стационаре была проведена регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях на протяжении 25 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). При регистрации ЭКГ было выявлено 28 ПЭ. Затем была определена Pd-cp и Pd-пэ - дисперсия зубца «Р» (в мс) синусового ритма и «P'» ПЭ, определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности, как минимум, зубцов «Р» синусового ритма и «P'» в 28 ПЭ при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. После усреднения величин Pd-cp и Pd-пэ у больного Б., 72 лет значения этих показателей составили в среднем 43 мс и 89 мс соответственно. Затем больному был определен риск развития ФП по формуле:

ИРРФП=(Pd-cp)÷(Pd-пэ), где ИРРФП - индекс риска развития ФП, Pd-cp - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ синусового ритма, Pd-пэ - дисперсия зубца «P'» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ не менее чем в 20 ПЭ.

ИРРФП=43÷89=0,483

В последующем больному была проведена терапия предукталом, аспирином, конкором в дозах, указанных выше. Через день больной стал отмечать периодические перебои в работе сердца. Спонтанные приступы ФП длительностью от 30 секунд до 15 минут были выявлены при суточном мониторировании ЭКГ, проведенном на через два дня после вышеуказанного обследования.

Данный пример показал, что выявление значений ИРРФП, составляющее 0,483, определяет высокий риск развития ФП, то есть в течение 3 суток после первого обследования.

Пример 2

Больной К., 57 лет поступил в стационар 22.09.2016 г. по направлению врача скорой помощи по поводу ИБС: прогрессирующей стенокардии. Из анамнеза известно, что больной страдает ИБС: стенокардией II функционального класса в течение последних 3 лет. Постоянно принимает периодически нитросорбид, постоянно антиагреганты, предуктал MB. За два дня до госпитализации у больного усилились ангинозные боли по частоте, длительности, интенсивности, а также изменился характер болевого синдрома. Госпитализация в стационар.

В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: прогрессирующая стенокардия, данных за наличие "свежих" очаговых изменений миокарда выявлено не было. При регистрации ЭКГ у больного отмечалась одиночная ПЭ. Больному на следующий день после поступления в стационар была проведена коронаро ангиография, где было выявлено сужение левой нисходящей коронарной артерии до 40%, а остальные венечные артерии были без стенозирования. Больному была продолжена терапия предукталом MB, аспирином в дозе 300 мг в сутки, ренитеком и конкором в дозе 5 мг в сутки соответственно.

На третий день пребывания больного в стационаре характер ангинозных болей стабилизировался.

На третий день пребывания больного в стационаре была проведена регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях на протяжении 35 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). При регистрации ЭКГ было выявлено 22 ПЭ. Затем была определена Pd-cp и Pd-пэ - дисперсия зубца «Р» (в мс) синусового ритма и «P'» ПЭ, определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности, как минимум, зубцов «Р» синусового ритма и «P'» в 22 ПЭ при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. После усреднения величин Pd-cp и Pd-пэ у больного К., 57 лет значения этих показателей составили в среднем 47 мс и 73 мс соответственно. Затем больному был определен риск развития ФП по формуле:

ИРРФП=(Pd-cp)÷(Pd-пэ),

где ИРРФП - индекс риска развития ФП, Pd-cp - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ синусового ритма, Pd-пэ - дисперсия зубца «P'» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ не менее чем в 20 ПЭ.

ИРРФП=47÷73=0,644

В последующем больному была проведена терапия предукталом, аспирином, конкором в дозах, указанных выше. В последующем больной был выписан из стационара.

Через 4 месяца больной стал отмечать периодические перебои в работе сердца. При проведении суточного мониторирования ЭКГ через 4 месяца после первого обследования были выявлены спонтанные приступы ФП длительностью от 1 до 20 минут.

Данный пример показал, что выявление значений ИРРФП, составляющее 0,644, определяет средний риск развития ФП, то есть в течение 4 месяцев после первого обследования.

Пример 3

Больной С., 56 лет поступил в стационар 21.03.2016 г. по направлению врача поликлиники по поводу ИБС: впервые возникшей стенокардии. Из анамнеза известно, что больной ранее считал себя практически здоровым.

В стационаре по данным клинико-инструментального обследования состояние больного было расценено как ИБС: впервые возникшая стенокардия, данных за наличие "свежих" очаговых изменений миокарда выявлено не было. При регистрации ЭКГ у больного отмечалась одиночная ПЭ. Больному на следующий день после поступления в стационар была проведена коронаро-ангиография, где сужений коронарных артерий выявлено не было. Больному была проведена терапия предукталом MB, аспирином в дозе 300 мг в сутки, ренитеком и конкором в дозе 5 мг в сутки, соответственно.

На второй день пребывания больного в стационаре ангинозные боли купировались и в дальнейшем не рецидивировали.

На третий день пребывания больного в стационаре была проведена регистрация ЭКГ одновременно в 12 стандартных отведениях на протяжении 25 минут с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр-ритм» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). При регистрации ЭКГ было выявлено 27 ПЭ. Затем была определена Pd-cp и Pd-пэ - дисперсия зубца «Р» (в мс) синусового ритма и «P'» ПЭ, определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности, как минимум, зубцов «Р» синусового ритма и «P'» в 22 ПЭ при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ. После усреднения величин Pd-cp и Pd-пэ у больного С., 56 лет значения этих показателей составили в среднем 48 мс и 37 мс соответственно. Затем больному был определен риск развития ФП по формуле:

ИРРФП=(Pd-cp)÷(Pd-пэ),

где ИРРФП - индекс риска развития ФП, Pd-cp - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ синусового ритма, Pd-пэ - дисперсия зубца «P'» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ не менее чем в 20 ПЭ.

ИРРФП=48÷37=1,30

В последующем больному была проведена терапия предукталом, аспирином, конкором в дозах, указанных выше. В последующем больной был выписан из стационара.

Через 1,5 года больной стал отмечать периодические перебои в работе сердца. При проведении обследования, включая суточное мониторирование ЭКГ, через 1,5 года после первого обследования была выявлена пароксиз-мальная ФП, купирующаяся метопрололом в дозе 25-50 мг.

Данный пример показал, что выявление значений ИРРФП, составляющее 1,30, определяет низкий риск развития ФП, то есть в течение 1,5 года после первого обследования.

Наблюдалось 244 больных ИБС и/или гипертонической болезнью. У всех больных регистрировалась от 120 до 2400 ПЭ в сутки. Всем больным проводилась терапия антиагрегантами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ренитек, эналоприл, энап), предукталом MB. 54(22,13%) больным дополнительно к проводимой терапии применялся конкор в дозе 2,5-5 мг в сутки. Для купирования ангинозных болей использовались нитраты короткого действия. У всех больных определение риска развития ФП проводилось по предлагаемому способу путем определения ИРРФП и согласно прототипу. Следует отметить, что при частой ПЭ для более четкой визуализации зубца «P'» экстрасистолы, особенно, когда он плохо визуализировался или наслаивался на зубец Т, использовалась чреспищеводная и/или крупномасштабная регистрация ЭКГ. Точность прогноза в сравнении с прототипом рассчитывалась по формуле:

ΔM=(А-Б)÷Б,

где ΔM - точность прогноза в сравнении с прототипом (в %), А - реальный результат развития ФП в сравнении прогнозируемым, согласно предлагаемому способу, Б - реальный результат развития ФП в сравнении прогнозируемым, согласно прототипу.

Статистический анализ полученных результатов проведен на ЭВМ.

Характеристика обследованных больных в зависимости от значений ИРРФП, определенному по предлагаемому способу, представлена в таблице 1. У 55(22,54%) больных значения ИРРФП составили <0,5 (в среднем 0,23±0,06) (у этих больных прогнозировалось развитие ФП в течение 1-3 месяцев после первого обследования) (I группа), у 105(43,03%) - от 0,5 до 1,0 (в среднем 0,74±0,01) (у этих больных определялся риск развития ФП в течение от 3 месяцев до 1 года после первого обследования) (II группа), а у остальных 84(34,43%) больных - более 1,0 (в среднем 1,7±0,2) (у этих больных определялся риск развития развитие ФП в течение более чем 1 года после первого обследования) (III группа). У 69(28,28%) из всех обследованных пациентов, согласно прототипу, определялся риск развития развитие ФП в течение 1-3 лет после обследования. У 4(7,27%), 23(21,90%)) и 42(50,00%)) больных, согласно прототипу, определялся риск развития развитие ФП у пациентов I, II и III группы соответственно.

Развитие ФП наблюдалось у 50(90,91%) больных I группы в течение 1-3 месяцев после первого обследования, у 82(78,10%) больных II группы - в течение от 3 месяцев до 1 года после первого обследования и 25(29,76%) больных III группы - более чем 1 год после первого обследования (см. таблицу 1).

Сравнительные данные по заявляемому способу и способу прототипу представлены в таблицах 2-4.

Как видно из представленных таблиц, развитие ФП по заявляемому способу наблюдалось у 50 из 55 больных I группы - в течение 1-3 месяцев после первого обследования, точность заявляемого способа составляет 90,91%; у 82 из 105 больных II группы - в течение от 3 месяцев до 1 года после первого обследования, точность заявляемого способа - 78,10% и 25 из 84 больных III группы - более чем 1 год после первого обследования, точность заявляемого способа - 29,76%.

Развитие ФП при использовании прототипа не наблюдалось ни у одного больного I группы - в течение 1-3 месяцев после первого обследования, точность способа, согласно прототипу, составляет 0,00%; у 2(8,70%) из 23(21,90%) больных II группы - в течение от 3 месяцев до 1 года после первого обследования, точность способа прототипа - 39,73% и у 3(7,14%) из 42(50,00%) больных III группы - более чем 1 год после первого обследования, точность способа прототипа - 14,28%.

Точность способа определения риска развития ФП по заявляемому способу, по сравнению с прототипом, в течение 1-3 месяцев после первого обследования повышается практически в 100,00 раз, в течение от 3 месяцев до 1 года - в 7, 98 раз и более чем 1 года - на 3, 17 раза.

Таким образом, более точно, в среднем в 37,05 раза, можно прогнозировать развитие ФП с помощью предлагаемого способа в сравнении с прототипом, что обеспечит назначение адекватной терапии для первичной профилактики и предупреждения развития этой аритмии.

Примечание: А - прогнозируемый, Б - реальный результат развития ФП, ΔM - точность прогноза в сравнении с прототипом.

Примечание: А - прогнозируемый, Б - реальный результат развития ФП, ΔM - точность прогноза в сравнении с прототипом.

Примечание: А - прогнозируемый, Б - реальный результат развития ФП, ΔM - точность прогноза в сравнении с прототипом.

Способ определения риска развития фибрилляции предсердий (ФП) у больных с предсердной экстрасистолией (ПЭ) путем проведения электрокардиографического (ЭКГ) исследования, отличающийся тем, что определяют дисперсию зубца «Р» (Pd) синусового ритма (Pd-cp) и дисперсию зубца «P'» ПЭ(Pd-пэ) и риск развития ФП у больных с ПЭ определяют по формуле:

ИРРФП = (Pd-cp)÷(Pd-пэ),

где ИРРФП - индекс риска развития ФП, Pd-cp - дисперсия зубца «Р» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ синусового ритма, Pd-пэ - дисперсия зубца «P'» (в мс), определяемая как разница между максимальными и минимальными значениями продолжительности зубца «Р» при регистрации 12 отведений стандартной ЭКГ не менее чем в 20 ПЭ, и при значениях ИРРФП до 0,5 прогнозируют высокий, в течение 1-3 месяцев, от 0,5 до 1,0 - средний, от 3 месяцев до 1 года, более 1,0 - низкий, более 1 года, риск развития ФП после первого обследования пациента.