Способ лечения нарушений пищевого поведения при ожирении

Способ лечения нарушений пищевого поведения при ожирении

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при лечении нарушений пищевого поведения.

Известно, что пищевое поведение человека оказывает влияние на качественный и количественный состав рациона питания. В свою очередь, нарушение пищевого поведения может способствовать изменению калорийности питания, увеличению в рационе количества жиросодержащих и углеводсодержащих продуктов, что, неизменно будет способствовать развитию алиментарно-зависимых заболеваний (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет, остеопороз и др.). В связи с этим, изменение пищевого поведения в сторону более рационального, является, как профилактикой развития данных социально-значимых хронических неинфекционных заболеваний, так и залогом успешного лечения ожирения, способствующего их развитию.

Существующие алгоритмы лечения ожирения (диетотерапия, физиопроцедуры, физическая нагрузка) без учета психологических аспектов являются недостаточно эффективными, поскольку не предусматривают как основную целевую установку - формирование рационального типа пищевого поведения на длительное время. Между тем, различные нарушения пищевого поведения выявляются у 60% больных ожирением (Вознесенская Т.Г., Сафонова В.А., Платонова Н.М. Нарушение пищевого поведения и коморбидные синдромы при ожирении и методы их коррекции/ Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2000, №12. - С.49-52).

Для коррекции пищевого поведения используются различные психотерапевтические методики и тренинги.

Одни авторы проводят коррекцию пищевого поведения только с помощью психотерапевтических методов. Например, существует способ, когда с помощью приемов психотерапии формируют психологическую установку неприятия избыточной пищи с помощью раздражения точек акупунктуры, совмещая эту программу с приемом и погружением в легкое трансовое состояние (Патент РФ №2056116, М.кл. А61М 21/00; А61К 31/485; Бюл. № 8, 1996 г.).

Однако, данный способ способен снизить вес только на короткий промежуток времени, т.к. только рассчитать калорийность рациона питания, без обучения пациента навыкам самостоятельного построения своего рациона, взаимозаменяемости продуктов питания, поведения в определенных жизненных ситуациях, связанных в приемом пищи не способствует закреплению нового пищевого поведения на длительный срок.

Другие авторы добиваются отрицательных эмоций («чувство тошноты») к злоупотреблению пищи с повышенной энергетической ценностью с помощью приемов суггестии в состоянии бодрствования и измененного уровня сознания (Патент РФ №2019996, М.кл. А61М 21/00, Бюл. №18, 1994 г.). Однако однократный сеанс психотерапии, без обучения пациента навыкам рационального питания не всегда способен создать прочную установку на сохранение рационального пищевого поведения человека на длительное время.

Ряд авторов используют психотерапевтические методы на фоне диетической коррекции рационов питания.

Известен способ коррекции эмоциогенного типа пищевого поведения при ожирении с помощью сеансов рациональной психотерапии. Так, Хвостова О.И. с соавт. изучают анамнез и пищевое поведение и на фоне назначения гипокалорийной диеты 1000 ккал заключают с пациентом контракт и формируют активную положительную социально-значимую мотивацию на достижение конечной цели - снижение веса по диетпрограмме за установленный промежуток времени на рекомендуемое количество килограмм. Способ реализуется с помощью 3-х психотерапевтических сеансов: погружение в трансовое состояние и проведение сеанса внушения (1 сеанс), использование нейролингвистического программирования (2 сеанс) и тактильного контакта (техника «Якорь») с формированием индиферрентного, безразличного отношения к пище при стрессе и закрепления рациональной формы пищевого поведения (3 сеанс). (Патент РФ №2264233 А61М 21/00; опуб. 20.11.2005 «Способ лечения ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения»).

Однако данный подход, даже при проведении психотерапевтического воздействия, не учитывает индивидуальных особенностей питания пациента (его исходной калорийности питания, структуры питания, набора продуктов), в результате чего, пациентам с исходной суточной калорийностью питания свыше 2000 ккал после окончания психотерапевтического вмешательства перейти и соблюдать гипокалорийный рацион питания в 1000 ккал будет трудно. В свою очередь, неизбежное расширение рациона питания будет способствовать в последующем рикошетному набору массы тела.

Помимо психотерапевтической работы, коррекцию пищевого поведения проводят с помощью медикаментозных средств с анорексигенным эффектом (флуоксетин, сибутрамин) (Вознесенская Т.Г. Типология нарушений пищевого поведения и эмоционально-личностные расстройства при первичном ожирении и их коррекция в кн. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты /Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. - М.: МИА, 2004. - 456 с.).

Однако, такой способ лечения нарушений пищевого поведения с использованием препаратов флуоксетин, сибутрамин, коррегирующих пищевое поведение через нормализацию серотонинового обмена, рекомендован только пациентам с эмоциогенным типом пищевого поведения, а также пациентам, страдающим тревожно-депрессивными расстройствами, паническими атаками. Кроме этого, для препаратов флуоксетин, сибутрамин, применяемых для коррекции пищевого поведения характерны строгие инструкции по их применению, при этом не исключается вероятность возникновения побочных эффектов в виде головокружений, тахикардии, повышения артериального давления, усиления тревожности.

В качестве прототипа рассмотрен способ коррекции пищевого поведения, осуществляемый с помощью рационально-рассудочной психотерапии, проводимый врачом диетологом в процессе группового обучения населения в «Школе рационального питания» (Лобыкина Е.Н., Татарникова И.С., Рузаев Ю.В., Найденова Н.Е., Маклакова Т.П. Групповое профилактическое консультирование населения по вопросам правильного питания. Опыт работы Школы рационального питания» на базе Центров здоровья / Вопросы питания, 2015, №6., С. 116-121).

В основе способа лежит количественная и качественная перестройка структуры питания пациентов на основании уже проведенного анализа их структуры питания в Центрах здоровья. В течение 1 месяца (4-х занятий в Школе рационального питания) на основании применения информационно-рецептивного метода путем определения индекса массы тела и суточной калорийности питания (1 занятие); определения доли продуктов со скрытыми жирами в рационе питания (2 занятие); доли продуктов с легкоусвояемыми углеводами в рационе питания (3 занятие); составления индивидуального рациона питания и меню разгрузочного дня (4 занятие) у пациентов формируются навыки и умения по внедрению принципов рационально питания в свой повседневный образ жизни. Этот метод способствует усвоению слушателями знаний на уровне применения навыков по образцу и в легко опознаваемых (т.е. привычных, жизненных) ситуациях. За счет этого воздействия, после окончания работы в Школе (через 1 месяц), у 64,4% слушателей отмечено снижение веса, которое в среднем составило 2,18±1,28 кг.

Недостатками прототипа являются:

1. Метод можно отнести к рационально-рассудочной психотерапии, который может быть эффективен только при работе с пациентами, у которых отсутствуют нарушения пищевого поведения, что встречается крайне редко. Различные нарушения пищевого поведения выявляются у более, чем половины пациентов с избыточной массой тела и ожирением и часто являются не только причиной увеличения веса, но и причиной отсутствия эффекта при лечении.

2. Групповая работа с пациентами в рамках Школ здоровья и их обучение навыкам правильного питания не включает работу по изменению и коррекции пищевого поведения.

3. В качестве причины нарушения пищевого поведения не учитывается роль поведенческих факторов, которые формируют и регулируют пищевое поведение.

4. Не учитывался временной фактор, что пищевые привычки формируются годами и постепенно закрепляются в динамический стереотип. В связи с этим, нельзя рассчитывать на то, что пациенты так быстро смогут реализовать полученные знания о питании в свой повседневный ритм и образ жизни.

5. Не проводится коррекция пищевых рационов необходимыми биологически активными веществами (заведомо дефицитными в гипокалорийных рационах питания), в первую очередь - регуляторов деятельности центральной нервной системы и углеводного обмена - тех систем организма, которые являются наиболее уязвимыми при нарушениях пищевого поведения.

Назначение настоящего изобретения - более эффективное лечение нарушений пищевого поведения путем коррекции пищевого поведения за счет воздействия на рефлексию, повышающую степень саморегуляции над контролем действий по изменению питания и анализом причин неудач при реализации на практике этих действий по изменению питания.

Назначение изобретения достигается способом лечения нарушений пищевого поведения при ожирении, включающим анализ питания, диетотерапию пониженной калорийности, составление индивидуального плана действий по изменению пищевого поведения в сторону рационального питания.

Перед лечением проводят оценку пищевого поведения по опроснику DEBQ, включающему 33 вопроса, ответы на которые оцениваются по бальной шкале, где «никогда» - 1 балл, «редко» - 2 балла, «иногда» - 3 балла, «часто» - 4 балла, «очень часто» - 5 баллов, результаты суммируют и вычисляют средний арифметический балл по шкале. При значении среднего арифметического балла более 1,8 при ответе на вопросы 1-10 оценивают тип пищевого нарушения как эмоциогенный; при значении среднего арифметического балла более 2,7 при ответе на вопросы 11-23 оценивают тип пищевого нарушения как экстернальный, при значении среднего арифметического балла более 2,4 при ответе на вопросы 24-33 оценивают тип пищевого нарушения как ограничительный. Пациентов с нарушениями пищевого поведения дополнительно оценивают для определения уровня выраженности рефлексивных свойств психики по опроснику Ю. Куля в адаптации С.А. Шапкина «Шкала контроля действий», включающему 36 вопросов, в ответе на которые пациент выбирает одно из двух полярных утверждений, вопросы сгруппированы в три шкалы: «Контроль за действием при планировании» - вопросы 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34; «Контроль за действием при реализации» - вопросы 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29, 32, 35 и «Контроль за действием при неудаче» - вопросы 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36; значения которых, подсчитывают путем начисления пациенту по 1 баллу за каждое совпадение утверждения с ключом, суммируют полученные баллы. Ключ представляет собой группировку вопросов по шкале с определенным ответом, за совпадение с которым пациент получает балл: для шкалы «Контроль за действием при планировании» - 1-Б, 4-Б, 13-Б, 16-Б, 22-Б, 25-Б, 28-Б, 31-Б и 7-А, 10-А, 19-А, 34-А; для шкалы «Контроль за действием при реализации» - 2-Б, 5-Б, 8-Б, 14-Б, 17-Б, 20-Б и 11-А, 23-А, 26-А, 29-А, 32-А, 35-А; для шкалы «Контроль за действием при неудаче» - 3-Б, 6-Б, 12-Б, 18-Б, 24-Б, 30-Б, 33-Б и 9-А, 15-А, 21-А, 27-А, 36-А. Суммарный балл по любой из трех шкал 0-6 баллов, оценивают как низкий уровень выраженности рефлексии, выражающийся в наличии у пациента феномена алиенации - нарушения у субъекта способности формировать репрезентации собственных ожиданий и эмоциональных предпочтений. Суммарный балл по любой из трех шкал 7-12 баллов, оценивают как высокий уровень выраженности рефлексии, выражающийся в преобладании у исследуемого ориентации на действие, проявляющегося в осуществлении регуляции намеренного действия без возникающих переживаний, способных препятствовать реализации намерения. При выявлении нарушения пищевого поведения: эмоциогенный, экстернальный или ограничительный тип, при оценке рефлексии по «Шкале контроля действий» при суммарном балле 0-6 по всем или по одной из трех шкал с пациентом в течение 1 месяца проводят занятия по коррекционно-развивающей программе Рефлексия и назначают прием протеинового витаминного коктейля «Пинотель баланс» по 2 столовой ложке, растворенного в 200 мл кипяченой воды утром, в качестве второго завтрака. Через 1 месяц повторно проводят оценку пищевого поведения по опроснику DEBQ и оценку рефлексии по опроснику Ю. Куля в адаптации С.А. Шапкина «Шкала контроля действий», пациентам, у которых повторно выявлено нарушение пищевого поведения и низкий балл по шкале «Контроль за действием при неудаче» 0-6 баллов в дополнение к приему коктейля назначают пиколинат хрома по 10-15 капель под язык 1 раз в первую половину дня в течение 1,5 мес.

Новизна способа.

1. Дополнительно проводят оценку пищевого поведения на основании опросника DEBQ. Пациенты оценивают в отношении себя представленные 33 утверждения, выбирая один из имеющихся вариантов ответа. На каждый вопрос используют 6 вариантов ответа. Результаты суммируют и вычисляют средний арифметический балл по шкале и при количественном значении среднего арифметического балла выше 1,8 при ответе на вопросы 1-10 формируют заключение о наличии эмоциогенного типа пищевого нарушения; среднего арифметического балла выше 2,7 по результатам ответов на вопросы 11-23 - о наличии экстернального типа пищевого поведения; и среднего арифметического балла выше 2,4 при ответе на вопросы 24-33 формируют заключение о наличии ограничительного типа пищевого поведения и пациентов относят к группе с нарушениями пищевого поведения. Это позволяет определить целевую группу для дополнительного воздействия, требующую более индивидуального подхода, что позволит повлиять на эффективность лечения нарушений пищевого поведения.

3. Дополнительно определяют уровень выраженности рефлексивных свойств психики с помощью опросника Ю. Куля в адаптации С.А. Шапкина «Шкала контроля действий». Для этого пациентам предлагается выбрать одно из двух полярных утверждений и совершить 36 выборов соответственно количеству пунктов опросника. Пункты группируют в три шкалы: «Контроль за действием при планировании», «Контроль за действием при реализации» и «Контроль за действием при неудаче», значения которых подсчитывают путем начисления исследуемому по 1 баллу за каждое совпадение с ключом и итоговым суммированием полученных баллов. При значении суммы 0-6 баллов результат оценивают как низкий уровень выраженности рефлексии, выражающийся в наличии у исследуемого феномена алиенации - нарушения способности формировать репрезентации собственных ожиданий и эмоциональных предпочтений. Общий балл по шкале, находящийся в диапазоне числовых значений 7-12, оценивают как высокий уровень выраженности рефлексии, выражающийся в преобладании у исследуемого ориентации на действие, проявляющегося в осуществлении регуляции пищевого поведения без возникающих переживаний, способных препятствовать реализации пищевого поведения. Такая дифференциация рефлексии на три шкалы («Контроль за действием при планировании», «Контроль за действием при реализации» и «Контроль за действием при неудаче») позволяет спрогнозировать реальные действия по изменению пищевого поведения определенной части пациентов, что позволит своевременно принять превентивные меры и предупредить срывы в лечении.

4. При выявлении нарушения пищевого поведения: эмоциогенный, экстернальный или ограничительный тип, при оценке рефлексии по «Шкале контроля действий» при суммарном балле 0-6 по всем или по одной из трех шкал с пациентом в течение 1 месяца проводят занятия по коррекционно-развивающей программе Рефлексия. Эти занятия позволят у определенной группы пациентов повысить уровень саморегуляции при выявленном низком уровне рефлексии «Контроль за действием при реализации» и «Контроль за действием при неудаче», что повлияет на эффективность лечения нарушений пищевого поведения.

5. Дополнительно всем пациентам при выявлении нарушений пищевого поведения: эмоциогенный, экстернальный или ограничительный тип, при оценке рефлексии по «Шкале контроля действий» при суммарном балле 0-6 по всем или по одной из трех шкал с пациентом в течение 1 месяца и назначают прием протеинового витаминного коктейля «Пинотель баланс» по 2 столовой ложке, растворенного в 200 мл кипяченой воды утром, в качестве второго завтрака. Дополнительный прием аминокислот (фенилаланин, таурин, триптофан, тирозин, глутамин, глицин, аланин) и витаминов группы В, которые участвуют в формировании процессов нейрохимической регуляции пищевого поведения, способствует повышению активности нейромедиаторов дофаминергических и норадренергических систем головного мозга, а за счет этого и улучшению процессов обучения, снижению аппетита и коррекции пищевого поведения.

5. При повторном через 1 месяц проведении оценки пищевого поведения по опроснику DEBQ и оценки рефлексии по опроснику Ю. Куля в адаптации С.А.Шапкина «Шкала контроля действий» и повторном выявлении нарушения пищевого поведения и низкого 0-6 балла по шкале «Контроль за действием при неудаче» в дополнение к приему коктейля назначают пиколинат хрома по 10-15 капель под язык 1 раз в первую половину дня в течение 1,5 мес. Прием пиколината хрома позволяет за счет улучшения утилизации легкоусвояемых углеводов снизить уровень реактивной гиперинсуленимии, восстановить и повысить нарушенную чувствительность периферических тканей к глюкозе и снизить тягу (приверженность) к потреблению высокоуглеводной (сладкой) пищи.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый технический результат - добиться более эффективного лечения нарушений пищевого поведения при ожирении, воздействуя на формирование рационального типа пищевого поведения через повышение степени выраженности рефлексии «Контроль за действием при реализации» и «Контроль за действием при неудаче», повышение активности нейромедиаторов дофаминергических и норадренергических систем головного мозга и чувствительности тканей к инсулину за счет препаратов содержащих аминокислоты и хром, которые заведомо дефицитны в гипокалорийных рационах питания.

Данный способ лечения позволяет снизить эмоциональный дискомфорт, овладеть необходимыми навыками самоконтроля своего поведения, что позволяет рационализировать пищевое поведение, повысить адаптационные возможности головного мозга к стрессовым реакциям за счет обеспечения организма аминокислотами и витаминами группы В, которые мы достигаем длительным приемом протеинового витаминного коктейля «Пинотель баланс», что вместе с комплексным приемом пиколината хрома (повышающего нарушенную чувствительность периферических тканей к глюкозе, снижающего уровень реактивной гиперинсуленимии и приверженность к потреблению повышенного количества высокоуглеводной пищи) приводят к повышению эффективности лечения нарушений пищевого поведения при ожирении.

Эмоционально обеспеченный прием пищи - это, с одной стороны, защитный механизм от стресса, с другой стороны - одна из причин развития ожирения. Пищевые стереотипы, определяющие пищевое поведение, являются одной из трудностей, с которыми сталкивается пациент при желании изменить свое питание (Вознесенская Т.Г., Причины неэффективности лечения ожирения и способы ее преодоления / Пробл. эндокринологии. - 2006, - Т52, №6. - C. 51-54). Поэтому пациентам с нарушением пищевого поведения реализовать на практике рекомендации врача-диетолога по изменению пищевого поведения будет чрезвычайно затруднительно.

Известно, что большинство пациентов с нарушением пищевого поведения испытывают большое желание изменить свое пищевое поведение в сторону рационального (режим питания, набор продуктов и их количество), но не в состоянии это сделать («знаю, что надо, но не могу»). Это связано со стойкими пищевыми привычками, которые формируются годами и закрепляются в динамический стереотип. В связи с этим, нельзя рассчитывать на то, что пациенты реализуют в своей повседневной жизни принципы правильного (рационального) питания, которым его обучали в «Школе рационального питания» и после обучения большинство из них так и не смогут нормализовать свое пищевое поведение.

Между тем, известно, что поведение человека во многом зависит от его психологических особенностей (Дружинин В.Н. Экспериментальная психология: учебник для вузов. 2-е изд. СПб.: Питер, 2007, 320 с.), а пищевое поведение и энергетический баланс регулируются комплексом поведенческих, нейроэндокринных и генетических факторов.

В психологических механизмах регуляторного процесса (регуляции) одно из главенствующих положений принадлежит рефлексии (Шапкин С.А. Экспериментальное изучение волевых процессов. М., 1997; Diefendorff J.M. et al. Action-state orientation: Construct validity of a revised measure and its relationship to work-related variables // J. Appl. Psychol. 2000. Apr. V. 85 (2). Благодаря рефлексии осуществляется осознание, оценка исходного состояния (или не приводящих к успеху действий), с желаемым процессом; выработка окончательного решения и переход к исполнительным действиям (применению выбранных способов регуляции состояний, адекватных исходной или прогнозируемой ситуации). Согласно этому, в случае необходимости, человеком вносится коррекция в применяемые способы регуляции. Таким образом, рефлексия позволяет не только спрогнозировать, «проиграть» возможные варианты и результаты регуляции состояний в тех или иных обстоятельствах и ситуациях, но и перестроить сложившиеся способы действий, т.е. стереотипы поведения.

Рефлексивность, как одна из немногих структур психики, связанная с осознанием действий, поступков и поведения, у любого человека может не только динамически меняться, но и сохранять эти изменения на более продолжительный период времени (Карпов А.В., Скитяева И.М. Психология рефлексии. М.: ИП РАН, 2002. 287 с. Карпов А.В., Пономарева В.В. Психология рефлексивных механизмов управления. - М.: ИП РАН, 2000. - 283 с). В этом контексте изучение и своевременная коррекция рефлексивных механизмов регуляции состояний (в частности, пищевого поведения) позволит пациенту ремоделировать (менять) свое поведение, образ жизни и, следовательно, питание (Дударева В. Ю., Семенов И. Н. Феноменология рефлексии и направления ее изучения в современной зарубежной психологии // Журнал Высшей школы экономики. 2008. Т. 5. №1. С. 101-120). Это особенно становится важным при консультировании населения по различным вопросам профилактики хронических социально-значимых заболеваний, в том числе и в Школах здоровья.

Терапевтическое обучение населения в Школах здоровья способствует формированию рационального типа пищевого поведения (Лобыкина Е.Н. Динамика массы тела при использовании комплексного подхода в лечении избыточной массы тела и ожирения / Вестник восстановительной медицины, 2010. - №5. - С. 54-58). Однако в долгосрочном аспекте эффективность работы таких Школ не всегда прослеживается. С точки зрения психологии, обучающую работу врача в Школе здоровья можно отнести к рационально-рассудочной психотерапии, которая может оказать влияние на пациента при отсутствии у него нарушений пищевого поведения. С учетом того, что те или иные нарушения пищевого поведения выявляются у 60% больных ожирением (Вознесенская Т.Г., Сафонова В.А., Платонова Н.М. Нарушение пищевого поведения и коморбидные синдромы при ожирении и методы их коррекции/ Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2000, №12. - С. 49-52), а программа Школ здоровья не включает работу по изменению и коррекции пищевого поведения и рефлексии, долгосрочный эффект такой формы работы не позволяет сформировать рациональный тип пищевого поведения.

В основе нарушения пищевого поведения лежат психологические нарушения и нейромедиаторная дисфункция ЦНС (Вознесенская Т.Г., Дорожевец А.Н. Роль особенностей личности в патогенезе церебрального ожирения/ Сов. Мед., 1987, №3, С. 28-34).

В различных отделах ЦНС существуют нейроны, которые суммарно составляют пищевой центр, регулирующий эмоционально-поведенческие аспекты приема пищи и пищеварение. Эти нейроны располагаются в коре больших полушарий, лимбической системе, ретикулярной формации, гипоталамусе. Гипоталамус является наиболее важной структурой, отвечающей за передачу и интеграцию ощущений голода и насыщения. В нем находятся два участка, отвечающих за прием пищи: один регулирует чувство насыщения, другой - чувство голода. Возбуждение или торможение этих центров зависит от содержания питательных веществ в крови (например, глюкозы и жирных кислот, дефицит которых в крови способен возбуждать глюкорецепторы центра насыщения). Торможение аппетита и пищевого поведения зависит от аминокислотного сигнала сытости, многие аминокислоты и их амиды (глутамин, глицин, аланин) понижают аппетит и могут служить медиаторами или модуляторами в нервной системе. Лимбическая структура, являясь регулятором активности нейромедиаторов дофаминергических и норадренергических систем, обеспечивает и нейрохимические механизмы подержания удовлетворенности. Активность дофаминергических структур определяет уровень удовлетворенности, создаваемый по седативному типу (ощущение «неги»), а норадренергические структуры поддерживают уровень удовлетворенности по стимуляторному типу (ощущение «куража», трудность остановиться). Известно, что синдром зависимости обусловлен специфическими нарушениями функций дофаминовой нейромедиаторной системы, которая может нарушаться на разных уровнях. Устранению синдрома дефицита удовлетворенности способствует использование биологически активных добавок к пище, на основе аминокислот, являющихся предшественниками нейромедиаторов. При наличии дефицита удовлетворенности по стимуляторному типу рекомендуется аминокислота таурин, которая является тормозным нейромедиатором головного мозга, D-L-фенилаланин в сочетании с 5-гидрокситриптофаном и витамин В6. При наличии дефицита удовлетворенности по седативному типу рекомендуется аминокислота таурин и тирозин. Помимо этого, в функционировании нервных клеток (переносе нервных импульсов в составе нейромедиаторов, регуляции настроения и адаптации человека к новому поведению) принимают участие аминокислоты метионин, глицин, глютамин.

Протеиновый витаминный коктейль «Пинотель баланс» (ООО «Арт Лайф», биологически активная добавка к пище, свидетельство о гос. регистрации № RU. 77.99.11.003.Е.040687.07.11 от 22.07.2011, 1 порция (20г, 2 ст.л.) содержит аминокислоты белков растительного и животного происхождения (кедрового ореха, соевого белка и яичного белка - альбумина), L-карнитин, L-таурин, среднецепочечные триглицериды, комплекс ежедневно необходимых витаминов С, РР, Е, В5, В6, В2, B1, В9, В12).

Таким образом, дополнительный прием аминокислот, которые участвуют в формировании процессов нейрохимической регуляции пищевого поведения, может способствовать улучшению и процессов обучения и коррекции пищевого поведения.

Известно, что большая часть нарушений пищевого поведения приходится на эмоциогенный тип нарушений. Решающее значение для формирования церебральных систем, регулирующих прием пищи имеет серотонинергическая недостаточность, быстро устраняемая за счет легкоусвояемых углеводов, особенно в состоянии эмоционального дискомфорта. За счет потребления повышенного количества высокоуглеводной пищи в крови повышается уровень глюкозы, что приводит к гиперинсулинемии. В свою очередь, снизить уровень реактивной гиперинсуленимии, являющейся ключевым звеном патогенеза ожирения можно, повысив чувствительности периферических тканей к инсулину. Это можно достичь за счет фактора толерантности к глюкозе, который синтезируется в организме в очень небольших количествах и зависит от поступления хрома (Vincent J.B. The biochemistry of chromium/ Journal of Nutrition, 2000, 130.715-8).

Известно, что органические соединения хрома являются важнейшими факторами поддержания в организме нормальной толерантности к глюкозе, поэтому восполнение дефицита хрома должно учитываться у пациентов, у которых на фоне изменения пищевого поведения возникает повышенная тяга к приему высокоуглеводной пищи (сладких и мучных продуктов) и, как следствие этого, реактивная гиперинсулинемия.

Хром в виде пиколината хрома (ООО "КУРОРТМЕДСЕРВИС" (ГК МЕРЦАНА), биологически активная добавка к пище, свидетельство о гос. регистрации №77.99.23.3.У.2253.3.09 от 17.03.2009, 1 мл. содержит пиколинат хрома 0,2 мг, прием во время еды, под язык по 20 капель (1 мл) 1 раз в день соответствует 200 мкг хрома - органического комплекса хрома с пиколиновой кислотой, не токсичен, повышает чувствительность тканей к инсулину, что, в свою очередь, повышает толерантность к углеводам, влияет на механизмы регуляции аппетита; снижает тягу к сладкому и мучному. Поэтому назначение пиколината хрома позволяет дополнительно воздействовать на основные звенья развития нарушений пищевого поведения, и как следствие, ожирение, тем самым повысить эффективность лечения.

Способ заключается в следующем. Пациенты, прошедшие в Центрах здоровья обследование, включающее анализ питания и рекомендуемую суточную калорийность питания направляются в Школу рационального питания. В процессе обучения в «Школе рационального питания» с помощью врача-диетолога все пациенты составляют для себя индивидуальный план действий по изменению своего пищевого поведения в строну рационального, при этом, доля жиров в рационе должна составлять, например, 25%, количество углеводов 55% суточной калорийности.

На 1-м занятии всем слушателям Школы на основании опросника DEBQ (Приложение 1) проводится оценка пищевого поведения. Исследуемые самостоятельно оценивают в отношении себя представленные 33 утверждения, выбирая один из имеющихся вариантов ответа. При подсчете общих результатов варианту ответа «Никогда» соответствует 1 балл, варианту «Редко» соответствуют 2 балла, варианту «Иногда» - 3 балла, варианту «Часто» - 4 балла и варианту «Очень часто» соответствует 5 баллов. Результаты суммируют и вычисляют средний арифметический балл по шкале и при количественном значении среднего арифметического балла выше 1,8 при ответе на вопросы 1-10 формируют заключение о наличии эмоциогенного типа пищевого нарушения; среднего арифметического балла выше 2,7 по результатам ответов на вопросы 11-23 - о наличии экстернального типа пищевого поведения; и среднего арифметического балла выше 2,4 при ответе на вопросы 24-33 формируют заключение о наличии ограничительного типа пищевого поведения и пациентов относят к группе с нарушениями пищевого поведения.

Всех пациентов с нарушениями пищевого поведения для определения уровня выраженности рефлексивных свойств психики дополнительно оценивают по опроснику Ю. Куля в адаптации С.А. Шапкина «Шкала контроля действий» (Приложение 2). Для этого пациентам предлагают выбрать одно из двух полярных утверждений и совершить 36 выборов соответственно количеству пунктов опросника. Пункты группируют в три шкалы: «Контроль за действием при планировании» - вопросы 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25, 28, 31, 34; «Контроль за действием при реализации» - вопросы 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29, 32, 35 и «Контроль за действием при неудаче» - вопросы 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, значения которых подсчитывают путем начисления исследуемому по 1 баллу за каждое совпадение с ключом и итоговым суммированием полученных баллов. Ключ представляет собой группировку вопросов по шкале с определенным ответом, за совпадение с которым респондент получает балл: для шкалы «Контроль за действием при планировании» - 1-Б, 4-Б, 13-Б, 16-Б, 22-Б, 25-Б, 28-Б, 31-Б и 7-А, 10-А, 19-А, 34-А; для шкалы «Контроль за действием при реализации» - 2-Б, 5-Б, 8-Б, 14-Б, 17-Б, 20-Б и 11-А, 23-А, 26-А, 29-А, 32-А, 35-А; для шкалы «Контроль за действием при неудаче» - 3-Б, 6-Б, 12-Б, 18-Б, 24-Б, 30-Б, 33-Б и 9-А, 15-А, 21-А, 27-А, 36-А. Баллы суммируют по шкале и при значении 0-6 результат оценивают как низкий уровень выраженности рефлексии, выражающийся в наличии у исследуемого феномена алиенации - нарушения способности формировать репрезентации собственных ожиданий и эмоциональных предпочтений. Общий балл по шкале, находящийся в диапазоне числовых значений 7-12, оценивают как высокий уровень выраженности рефлексии, выражающийся в преобладании у исследуемого ориентации на действие, проявляющегося в осуществлении регуляции пищевого поведения без возникающих переживаний, способных препятствовать реализации пищевого поведения.

Всех пациентов, у которых в процессе анкетирования было выявлено нарушение пищевого поведения (эмоциогенный, экстернальный или ограничительный тип), а по рефлексии - общий балл 0-6 по трем или одной из трех шкал опросника «Шкала контроля действий» психолог отбирает в группу и в течение 1 месяца по 3 раза в неделю и продолжительностью 1,5 часа проводит с ними дополнительные занятия в рамках коррекционно-развивающей программы Рефлексия (Аникина В.Г. Рефлексивный тренинг как средство разрешения конфликтных ситуаций / Культурно-историческая психология, 2009, №3, с. 72-80; Вахитов P.P. Формирование здорового образа жизни студентов университета на основе механизмов рефлексии / Автореф. дис.… канд. пед. наук, Магнитогорск, 2007).

Цель программы - обучение слушателей навыкам и умениям идентифицировать собственное психологическое состояние, изменять негативные установки при самовосприятии, формировать психологическую готовность к изменению поведения с помощью специально подобранного комплекса практических упражнений, предполагающих групповое взаимодействие и индивидуальное выполнение заданий участниками программы в соответствии с установленными правилами. Первые 4 занятия посвящают коррекции образов «Я» с помощью формирования у участников представления о себе, как о сильной личности, и повышения уверенности в возможности изменений. На первом занятии пациентам для ориентации на позитивное восприятие самих себя предлагается выполнить упражнение «Имя и эпитет», упражнение «Оригинальный способ», упражнение «Визитка». Упражнения второго занятия коррекционно-развивающей программы Рефлексия «Мотивация», «Позитивный язык», посвящены самопознанию. В ходе их выполнения пациентам предлагается сформулировать мысли о самих себе позитивным образом, затем психолог предлагает перейти к выполнению упражнения «Позитивные утверждения». На третьем занятии коррекционно-развивающей программы Рефлексия с помощью упражнения «Я», упражнения «Что меня сформировало?», упражнения «На все 100» пациенты продолжают знакомиться со своими внутренними ресурсами, познавать себя еще глубже, сосредоточиваться на положительных событиях их жизни. С помощью ручки и бумаги пациентам предлагается подумать над тем, какие именно положительные происшествия в особой степени повлияли на формирование их как личности, какие воспоминания положительного жизненного опыта способствовали их личностному развитию.

На четвертом занятии психолог предлагает пациентам выполнить упражнение «В чем мне повезло в этой жизни», в ходе выполнения которого пациенты делятся опытом, обмениваются мнением, для выработки уверенности переходят к выполнению упражнения «Два зеркала», упражнения «Символ уверенности», в ходе которых пациенты выбирают себе любой одушевленный или неодушевленный предмет, ассоциирующийся у них с уверенностью в себе и рассказывая согруппникам о своем выборе.

Психолог, подводя итог первых 4-х встреч, делает акцент на то, что у каждого из пациентов есть огромный ресурс, потенциал возможностей и способностей, жизненный опыт, который развился благодаря стараниям, действиям и уверенности в себе. Все это и становится поддержкой и главным ресурсом достижения цели, которыми пациенты должны воспользоваться по назначению.

Пятое и шестое занятия коррекционно-развивающей программы Рефлексия проводят для приобретения навыков разрешения внутренних конфликтов на основе саморегуляции. На пятом занятии коррекционно-развивающей программы Рефлексия психолог объясняет понятие саморегуляция, знакомит пациентов с приемами саморегуляции и как можно организованно воздействовать на свою психику с целью изменения ее характеристик в желаемом направлении. Приемы саморегуляции построены на механизмах рефлексии, концентрации внимания, воображения, представления, релаксации, медитации, самовнушения, нейролингвистического программирования и др. Психолог предлагает выполнить комплекс упражнений «Визуализация». В завершении занятия психолог подводит итог встречи, подчеркивая на что способно воображение, память и мышление, что пациен