Способ диагностики нарушений проводимости предсердий и аритмий сердца

Способ диагностики нарушений проводимости предсердий и аритмий сердца

Иллюстрации

Показать все

Реферат

 

.г .:«1«! «««)

Союз Советских

Социалистических

Республик

ОП,Е оо 784868 (61) Дополнительное K авт.. свид-ву (22} Заявлено 310578 (21) 2622221/28-13 (51)м клз с присоединением заявки HP

А 61 В 5/04

I 0ñóäâðñòâåííìé комитет

СССР яо делам изобретений н открытий (23) Приоритет

Опубликовано 071280. Бюллетень М 45 (53) УДК 615.475 (088. 8) Дата опубликования описания 07.12.80 (72) Авторы изобретения

В.A. Жвиронайте, A.Ï. Сакалас и Ю.Ю. Ругенюс.

Вильнюсский ордена Трудового Красного Знамени государственный университет им. В. Капсукаса (71) Заявитель (54) СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ПРОВОДИМОСТИ

ПРЕДСЕРДИЯ И АРИТМИЯ СЕРДЦА

Изобретение относится к медицинской диагностике и может быть использовано для определения нарушения проводимости предсердий и аритмий серд:ца. 5

Известен способ диагностики наруше" ний проводимости предсердий и аритмий сердца путем регистрации электрокардиограммы в стандартном отведении и спайковых биопотенциалов проводящих трактов предсердий 1).

Однако регистрация спайковых биопотенциалов данным способом возможна 15 только при применении кровавого метода исследования больного — зондированием правых полостей сердца. Кроме того, спайковые биопотенциалы регист рируются лишь при достижении "эффек- 2О та близости" внутрисердечным электродом с проводящимй трактами сердца.

Нля их одновременной регистрации необходимо два или .три многоэлектродных микрокатетера. Поэтому этот спо- 25 соб не позволяет регистрировать спайковые биопотенциалы в их временной последовательности и, таким образом, определять временные интервалы между ними на одной кривой. 30

Цель изобретения - обеспечение атравматичности упрощение исследования и сокращение его сроков.

Эта цель достигается тем, что нак ладывают два электрокардиографических электрода на поверхность грудной клетки и регистрируют синхронно со стандартной ЭКГ электрокардиограмму в биполярном. отведении в диапазоне частот 30-110 Гц при дополнительном дифференциальном усилении 80-200 раз.

Положительный электрод целесообразно накладывать в области рукоятки грудины и отрицательный — по правой среднеключичной линии на уровне ЧVI межреберья.

Способ осуществляют следующим образом.

«

Два грушевидных присосных электрода 1 (фиг. 1) накладывают на следую- щие точки грудной клетки пациента: например, на .-«Укоятке грудины и в пя-. том межреберье справа на среднеключичной линии, причем эти точки предварительно обрабатывают спиртом и сМа-. зывают электродной пастой. Эти электроды подключают к входу дифференциального высокочувствительного усилителя 2 с фильтром 3, общая точка усилителя соединяется с правой ногой па784868 цнента. Выход усилителя соединяют со входом одного йз "каналов серий. ного электрокардиографа 4, минуя переключатель отведений; к другому его каналу через переключатель отведений подключаются электроды 5 конечностей для синхронной записй ЭКГ в одном из стандартныХ отведений."

Пример ы..На фиг. 2 представлена синхронная запись внутрисердечных ЭКГ (кривая 1) и кривой дифферен- !О циально усиленных биопотенциалов (ДУБ) предсердий (кривая 2). На внут рисердечных ЭКГ отчетливо зафиксированы: первый предсердный спайк — A (фиг. 2,а), второй предсердный спайк- 1

А2(фиг. 2,б) и третий предсердный спайк A > (фиг. 2,в) . Спайкам А«А2 и

А на вйутрисердечной ЭКГ (кривые 1) соответствуют пики на кривой ДУБ предсердий (кривые 2). Вершины спайков А„, А2 и А > на внутрисердечной

ЭКГ„ служащие точками отсчета при on. ределении внутрипредсердной проводимости, точно совпадают во времени с вершинами пиков на кривой ДУБ пред сердий (отмечено стрелками). 23

На фиг. 3 представлена синхронная запись внутрисердечных ЭКГ (кривая 1) и кривой ДУБ предсердий (кривая 2) при синусовом ритме (A) и при экстра систоле из нижней части предсердий ЗЬ (Б) . При синусовом ритме (комплекс

A) на кривой дуБ предсердий (кривая

2} nèêè А,! и A 2 направлены вйиз (отрицательнйе) а пик А направлен вверх (положительный). При ретроград- 33 ном распространении возбуждения по предсердиям, на что указывает отрицательный зубец Р во II стандартном отведении. (комплекс Б), изменилась полярность пиков на кривой ДУБ предсердий: пики А4 и А,2 стали положитель. ными, пик A - отрицательным. Кроме того, вследствие ненормального распространения возбуждения по предсердиям изменились интервалы между пиками А, A и А (интервал А<-А2увели- 4Ç чился с 20 мс до 40 мс, интервал

А2-А уменьшился с 52 мс до 20 мс).

На-фиг. 4 представлена- СиИМр йная запись внутрисердечной ЭКГ (кривая

1), кривой ДУБ предсердий (кривая 2) и ЭКГ ao II стандартном отведении. (кр !вая 3) при синусовом ритме (комплекс A) и при экстрасистоле as коронарного синуса (комплекса Б). Внутри- сердечная 3KI указывает, что экстрасистолический импульс исходит as коронарного синуса (в синусовом комплексе предсердная волна А и спайк А направлены вверх, а в зкстрасистоли- 49 ческом комплексе = спайк A и волна

А йаправлены вниз). Аналогичное изменение полярности спайков отражается и на кривой ДУБ предсердий, например, в синусовом комплексе пик A $ направ- б5 лен вверх, а в экстрасистолическом комплексе пик А направлен вниз.

Для верификации совпадения пиков на ДУБ предсердий и спайков. на внутрисердечной ЭКГ произвецена предсердная стимуляция.

На фиг. 5 представлены записи кривых до и во время предсердной стимуляции у больного с предсердным ритмом. До предсердной стимуляции на коивой ДУБ предсердий — пик двухфазный. После импульса кардиостимулятора смещение предсердного комплекса на всех кривых в сторону комплекса

QRS Вследствие слабости синусового узла и нарушения внутрипредсердной проводимости спайковая структура изменена, доминирует лишь второй предсердный спайк А . Как до, так и во время электрической стимуляции пик на ДУБ предсердий соответствует во времени спайковому потенциалу на внутрисердечной ЭКГ. Точки отсчета, используемые при определении внутрипредсердной проводимости, совпадают по времени при стимуляции (на чертеже отмечено стрелками). На стандартной BKI (кривая 3) точки отсчета определить трудно.

На основании обследования 87 практически здоровых лиц в возрасте от

6-62 лет установлены нормативы интер валов между пиками А„, A и A на кривой ДУВ.

Интервал Р -A < — от начала зубца

Р во !! стандартном отделении до вершины пика А4. При определении интерА,! -А2„А2-А Ъ и А1-.А отсчета принимались вершины пиков

А4к А и А .

Ниже представлены примеры, которые иллюстрируют клиническое применение предложенного способа с целью диагностики и лечения нарушений ритма сердца, проводимости, предсердий и их перегрузки.

На фиг. ба представлена ЭКГ больного А.Г., 45 лет с ревматическим аортальным пороком и относительной недостаточностью митрального клапана.

Как видно, на ЭКГ имеются лишь признаки гипертрофии левого желудочка, фюрма, ширина и амплитуда зубца Р— в пределах нормы.

Проведено исследование предложенным способом. НалдЬены электроды в стандартном отведении и в отведении при расположении положительного электрода в области рукоятки грудины и отрицательного по правой среднеключичной линии на уровне У-VI межреберья. Эарегистрировано синхронно ЭКГ

s стандартном и выбранном биполярном отведении (кривая ДУБ) в диапазоне частот 30-110 Гц при дополнительном дифференциальном усилении 80-200 раз (см. фиг бб). На этой фигуре представлена синхронная запись ЭКГ с поверхности тела (кривые i, 2, 4) и

784868 кривая ДУБ предсердий (кривая 3) у того же больного A.Ã. Как видно, на. кривой ДУБ предсердий имеется удлинение интервала между пиками А>-А> до

52 мс (норма до 40 мс), что указывает на явную перегрузку левого предсердия;

Определение перегрузки левого предсердия указало на начало декомпенсации левого желудочка и начальную фазу гипертензии малого круга кровообращения. Поэтому больному назначено лечение диуретиками (фуроземид 40 мг каждые :три дня, верошпирон 0,5 мг х 4, дигоксин

0,25 мг х 2). B ходе лечения (2 недели) наступило улучшение,но больному рекомендовано хирургическое лечение, так как определение начала декомпенсации левого желудочка (на что указывает определение перегрузки левого предсердия по кривой ДУБ) является критерием назначения срочной хирургической коррекции аортального. порока — протезирования клапана.

На фиг. 7а представлена ЭКГ амбулаторного больного N.Ñ., 28 лет с постмиокардитическим кардиосклерозом и предсердной экстрасистолией, паооксизмальной тахикардией. -Как видно, обычная ЭКГ не дает информации о нарушении предсердной проводимости.форма амплитуда и ширина зубца Р— в пределах нормы.

На фиг. 7б представлена синхронная запись ЭКГ от поверхности тела (кривые 1,2 и 4) и кривая ДУБ предсердий (кривая 3). Как видно, на кривой ДУБ имеется удлинение интервала

А -A до 60 мс (норма до 40 мс), что свидетельствует о нарушении проводимости по левому предсердию. на фиг. 7в представлена синхронная запись ЭКГ от поверхности тела (кривые 1,2 и 4) и кривая ДУБ предсердий (кривая 3) того же больного через час после приема 40 мг обзидана. Как видно иэ кривой ДУБ предсердий, под влиянием обзидана укоротился интервал A -A до 52 мс, а интервал A "A удлйни_#_ся от 20 мс до 28 мс

Также изменилась форма A 2, — ухудшиласЬ проводимость s правом предсердии. У этого же больного под влиянием обзидана на кривой ДУБ предсердий обнаружено смещение водителя ритма из синусового узла в верхнюю часть правого предсердия (фиг. 7г). Миграцию водителя ритма обнаружить на ЭКГ от поверхности тела в данном случае невозможно. Данные, полученные при записи кривой ДУБ предсердий во вре. мя пробы с обзиданом позволяют считать, что р-блокаторы этому больному противопоказаны. Больному назначено лечение кардароном 0,2 х 4, спазмблитический порошок Шерфа с атропином

0,0003 х4. Предсердная экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия прекратилась, наступило явное улучшение, восстановилась работоспособность

На фиг. 8 представлена синхронная запись внутрисердечных ЭКГ (кривые 1 и 2),кривой "ДУБ предсердий (кривая 3) и ЭКГ от поверхности тела

5 во 1.I отведении (кривая 4) у больного М.В. с экстрасистолией неизвестного происхождения.На кривой ДУБ предсердиЯ после желудочкового зкстрасистолического импульса регистриру l0 ется ретроградный предсердный зубец" с инвертированным пиком А3 со значительно увеличенной амплитудой. Лишь кривая ДУБ предсердий позволяет опре делить ретроградное проведение им 15,пульса из желудочков в предсердия.

Определение наличия ретроградного проведения из желудочков:в предсердия при желудочковой экстрасистоле указало на наличие диссоциации проведения в атриовентрикулярной (A-В) системе и на противопоказание медикаментов, ухудшающих A-В проведение.

Поэтому широко используеый препарат новокаинамид для лечения желудочковой экстрасистолии в этом случае про25 тивопоказан. Назначено лечение лидокаином 1 таблетка к 4, атропином

0,25 мг х 3. Получен клинический эффект, экстрасиотолия с ретроградным проведением исчезла.

3Q На фиг. 9а представлена ЭКГ амбулаторного больного З.A. 40 лет с протезированными аортальными и мнтральными клапанами. Больной направлен кардиохирургами для уточнения

35 нарушения ритма и тактики лечения. На

ЭКГ имеется тахикардия с частотой

100/мин. Ширина QRS - 0,16 мс. Представленная ЭКГ не позволяет дифферен" цировать желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикаодии с блокадой ножек пучка Гиса. На кривой ДУБ предсердий (фиг. 9б, кривая 3) отчетливо регистрируетая предсердный комплекс с пиками перед каждым комплексом QRS.

Предсердный зубец Р на ЭКГ от поверХ45 ности тела сливается с зубцом T. Следовательйо, у больного имеется предсердная тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса. В данном случае показано лечение сердечными гликозидами, в то

5Q время как при желудочковой тахикардии сердечные гликознды противопоказаны.

После введения дигоксина 0,5 мг и панангина 10,0 ннтравенозно приступ пароксизмальной тахикардии устранен, восстановился синусовый ритм.Назначено поддерживающее лечение сердечными гликозидами (дигоксин 0,25 мг к2).

Представленные примеры на фиг.260 9 являются конкретными примерами реализации предложенного способа регистрации спайковых потенциалов предсердий от поверхности тела и иллюстрируют его практическое значение для диаг 5 ностики нарушений ритма и проводимос784868 ти сердца, перегоузки предсердий и оценки влияния лекарственных веществ.

Предлагаемый способ диагностики нарушений проводимости предсердий и аритмий сердца позволяет подвергать обследованию каждого больного и по сложности не отличается от рутинного обследования, аналогичного записи стандартной ЭКГ. В отличие от регист рации внутрисердечной 3KI путем катетеризации сердца исследование предлагаемым способом является индифферентным для больного, возможно его многократное повторение, оно не требует специальной подготовки больного и условий рентгено-операционной обстановки. Регистрация спайковых биопотенциалов на кривой ДУБ с поверхности тела в их временной последовательности позволяет быстро и несложным путем диагносцировать нарушения проводимости предсердний и аритмии сердца, которые невозможно распознать при помощи ЭКГ от поверхности тела.

Предложенный способ диагностики нарушений проводимости и аритмии сердца позволяет точно определить . место нарушения проводимости на определенных участках пооводящей системы предсердий, например в синоатриальЧисло обследованных

Интервалы и 1 мин-макс мин-макс мин-макс мин-макс. Свыше

30 лет

1. Способ диагностики нарушений проводимости предсердий и аритмий сердца путем регистрации электрокар диограммы в стандартном отведении и спайковых биопотенциалов прОводящих трактов предсердий, о т л и ч а юшийся тем, что, с целью обеспечения,атравматичностн, упрощения исследования и сокращения его сроков накладывают два электрокардиографических электрода на поверхность грудной клетки и регистрируют синхрон о со стандартной ЭКГ электрокардиограмму в биполярном отведеяии в

Формула- изобретения ной зоне, от верхней части правого предсердия до атриовентрикулярного узла, в межузловых трактах правого предсердия (Бахмана-Джеймса, Веикебаха или Тореля), в проводящих трактах левого предсердия (Бахмана, Сузуки или Шерлага), что совершенно исклю чено при регистрации ЭКГ от поверхности тела.

Способ позволяет диагносцировать перегрузку правого или левого предсердий в ранних стадиях, когда данные на ЭКГ отсутствуют, а также точно определить степень гипертрофии предсердий, диагностика которой лишь приблизительно возможна по обычной

15 ЭКГ.

Предложенный способ позволяет распознавать сложные аритмии сердца, .связанные с ретроградным распространением импульса и типа риэнтри, кото;Щ рые можно определить лишь при регистрации внутрисердечных ЭКГ путем катетеризации сердца, а также быстро дифференцировать жизнеопасные аритмии сердца, например отличить парожсимальнце желудочковые тахикардии от наджелудочковых, что крайне важно . для выбора тактики лечения в ургентных случаях.

16-24 36-40 52-64

20-28 36-40 60-68 диапазоне частот 30-110 Гц при допол нительвом дифференциальном усилении

80-200 раз.

2. Способ по п. 1, о т л и ч а юшийся тем, что положительный электрод накладывают в области рукоятки грудины и отрицательный — по правой средиеключичной линии на уровне Ч-Vl межреберья.

$g Источники информации, принятые во внимание при экспертизе

1. Рученюс Ю.Ю. и др. Об интепре тации электрограммы пучка Гиса."Кардиология", 1976, В 10 с. 108118 (прототип)..