Ретрактор

Ретрактор

Реферат

 

Ретрактор относится к общей хирургии, в частности герниологии. Ретрактор содержит закрепленный на рукояти подъемный элемент в виде клинка. Клинок имеет закругленный рабочий конец и противоположный плоский конец. Для замены клинков соответственно размерам тела пациента рукоять при помощи резьбы установлена на цилиндрической втулке. Втулка жестко закреплена на поверхности плоского конца клинка. С обратной стороны клинка укреплен жесткий световод. Продольная ось световода совпадает с центральной осью клинка. Конец световода ориентирован в направлении рабочего конца клинка для освещения операционного пространства. В результате повышается эффективность оперативного лечения паховых грыж за счет снижения травматичности операции путем замены клинков в зависимости от размеров тела больного, уменьшаются сроки пребывания больного в хирургическом стационаре и реабилитации после операции, снижаются частоты рецидивов возникновения паховых грыж при одновременном расширении показаний к применению малоинвазивной оперативной техники у больных с паховыми грыжами. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к общей хирургии и, в частности ее разделу - герниологии.

На сегодняшний день проблема выбора способа оперативного вмешательства, метода и материалов при паховом грыжесечении остается открытой. Результаты использования традиционных методик на сегодняшний день уже не могут отвечать всем предъявляемым требованиям (частота рецидивов, процент осложнений, средняя продолжительность пребывания больного в стационаре). Так, по данным авторов рецидивы после открытых герниопластик встречаются у 5-7% оперированных больных, а при повторных вмешательствах до 30% и более. Применение эндоскопических вмешательств позволило снизить процент рецидивов до 3,2-4,5%. Однако сложность выполнения лапароскопической методики, необходимость использования сложного (следовательно, дорогого) оборудования не позволяют надеяться на широкое применение этих методов в ближайшее время.

Известно устройство для грыжесечения лапароскопическим путем, представляющее собой оболочку трубчатой формы, внутри которой расположен поршень. Устройство имеет раздвоенную дистальную часть, которая образует петлю, проксимальная часть этого устройства обращена к хирургу. На петле фиксирована заплата, которая перемещается вместе с петлей, что позволяет подвести и установить заплату в нужном месте, закрывая грыжевые дефекты (А 61 В 19/00 0362. 02.07.96. США 5366460 А, Изобретения стран мира 1996г. 2 стр.82).

Недостатки данного инструмента: - использование газа для создания полости в области операционного действия; - отсутствие возможности повторного укрепления заплаты на петле при неудачной первой попытки установления и фиксации заплаты; - необходимость использования всего комплекса лапароскопического и эндоскопического оборудования для выполнения вмешательства.

Известен хирургический ретрактор, содержащий две подвижные штанги, между которыми укреплено гибкое эластическое полотно. После введения в живот штанги освобождают и разводят их дистальные концы в стороны так, что образуется фигура треугольной формы с натянутым в ее просвете полотном (А 61 В 17/02 (10) 0611.06.07.96 РСТ 9507052 AL. Изобретения стран мира 1996г. 6 стр.138).

Недостатки данного инструмента: - возможность его применения только в брюшной полости и невозможность его использования для проведения предбрюшинной ненатяжной герниопластики; - необходимость использования всего комплекса лапароскопического оборудования.

Известен ретрактор брюшной стенки, который выбран в качестве прототипа. Ретрактор предназначен для подъема брюшной стенки, посредством чего создается полость для выполнения хирургического вмешательства. После введения ретрактора в лапароскопический канал ретрактор переводится в рабочее положение. Для этого раздвигают ретракторные штанги, которые увлекают за собой лапы ретрактора. После чего конструкция фиксируется в заданном положении. Тракцией вверх осуществляется подъем брюшной стенки, благодаря чему образуется полость для выполнения хирургического вмешательства (А 61 В 17/02, WO 9508952 PCT US 94/0537. Изобретения стран мира 1996г., 7, стр. 112).

Недостатки данного инструмента: - необходимость наложения двух или, как минимум, одного лапароскопического канала для введения ретрактора; - возможность применения инструмента только в брюшной полости, что делает недоступным его применение для выполнения ненатяжной герниопластики.

Наиболее близким является хирургический ретрактор по авторскому свидетельству 1800972 A3, МКИ 5 A 61 B17/02, Б.И. 9, 1993, стр.211, содержащий закрепленный на рукояти подъемный элемент в виде плоской пластины с дугообразным концом и противоположным плоским концом. Рукоятка выполнена Г-образной с плоским соединительным участком и ориентирована в сторону рабочей части. Имеет фиксатор под пальцы. Рабочая часть выполнена симметричной относительно центральной оси ручки.

Недостатки устройства: - не обеспечивает замены рабочего элемента в зависимости от размеров тела пациента; - необходимость использования всего комплекса лапароскопического оборудования; Задача изобретения - повышение эффективности оперативного лечения паховых грыж за счет снижения травматичности операции путем замены клинков в зависимости от размеров тела больного, уменьшение сроков пребывания больного в хирургическом стационаре и реабилитации после операции и снижение частоты рецидивов возникновения паховых грыж при одновременном расширении показаний к применению молоинвазивной оперативной техники у больных с паховыми грыжами.

Поставленная задача достигается благодаря предложенному ретрактору. Ретрактор содержит закрепленный на рукояти подъемный элемент в виде клинка с закругленным рабочим концом и с противоположным плоским концом. Клинки могут быть заменены в соответствии с размерами тела пациента. Для замены клинков рукоять при помощи резьбы установлена на цилиндрической втулке. Втулка жестко закреплена на поверхности плоского конца клинка. С обратной стороны клинка укреплен жесткий световод. Продольная ось световода совпадает с центральной осью клинка, а конец ориентирован в направлении рабочего конца клинка для освещения операционного пространства. Используется стандартный световод от отечественного осветителя.

Новизна изобретения 1. Рукоять, при помощи резьбы установленная на цилиндрической втулке, позволяет заменять клинки, что обеспечивает возможность проведения оперативного вмешательства у пациентов с разными размерами тела, у тучных пациентов, при одновременном условии максимально бережного и наименее травматичного оперирования и ориентирования в тканях.

2. Втулка жестко закреплена на поверхности плоского конца клинка.

3. Использование расположенного на нижней поверхности клинка по его оси фиксированного жесткого световода, продольная ось которого соппадает с центральной осью клинка, а конец ориентирован в направлении рабочего конца клинка, обеспечивает направление светового пучка непосредственно в зону операционного пространства. Благодаря этому методика оперативного вмешательства не требует эндоскопической поддержки. Изобретение поясняется чертежами, - где на фиг.1 показан общий вид устройства; - на фиг.2 - вид рабочего клинка сверху; - на фиг.3 - вид рабочего клинка снизу.

Ретрактор состоит из подъемного элемента в виде клинка 1 с закругленным рабочим концом 2 и противоположным плоским концом 3, на поверхности которого жестко закреплена полая цилиндрическая втулка 4, на наружной поверхности которой выполнена резьба 5. На втулке 4 закрепляется рукоять 6 при помощи резьбы 7, выполненной на внутренней поверхности рукояти 6. Высота внутренней резьбы в рукояти 6 составляет приблизительно 3/4 от ее высоты. Наличие резьбового соединения: втулка - рукоять, позволяет заменять клинки и использовать разные клинки соответственно размерам тела пациента и в зависимости от особенностей операции. С обратной стороны клинка на проушинах 8 укреплен жесткий световод 9, продольная ось которого совпадает с продольной центральной осью клинка. К световоду 9 стандартным зажимом к концу 10 присоединяется световой кабель, подключаемый к источнику света. Конец световода ориентирован в направлении рабочего конца клинка для освещения операционного пространства. Наличие втулки с резьбой, на которую навинчивается рукоять, позволяет делать клинки взаимозаменяемыми в зависимости от размеров тела пациента.

Устройство, именуемое далее ретрактор, работает следующим образом.

Пациент лежит на операционном столе в положении на спине. Обработка операционного поля и укрывание больного простынями производится по стандартной методике. Операционное поле включает в себя подвздошно-паховую область справа или слева, в зависимости от расположения грыжи. Над грыжевым образованием наносится линейный разрез кожи длиной 2-2,5 см. Разрез наносится по линии, расположенной под углом 40-45^o к пупартовой связке. Далее послойно рассекается подкожная клетчатка и обнаженный апоневроз наружной косой мышцы живота. Его края мобилизуются. Далее производится сборка ретрактора, непосредственно во время операции. Для этого на резьбу 5 цилиндрической втулки 4, установленной жестко на плоской поверхности проксимального конца 3 клинка 1, навинчивается рукоять 6 посредством резьбы 7, имеющейся на внутренней поверхности рукояти 6, выполненной в виде полой трубки. На конец 10 жесткого световода 9, укрепленного в проушинах 8, расположенных с обратной стороны клинка 1, стандартным зажимом фиксируется световой кабель, который подключается к источнику света. Ретрактор подготовлен к работе. Затем клинок 1 своим закругленным рабочим концом 2 вводится в операционную рану. Посредством тракции за рукоять 6 производится направленное движение клинка 1 и подъем кожи и подкожной клетчатки на необходимую высоту. Благодаря введенному клинку и включенному осветителю световой пучок направляется непосредственно в операционное пространство. Тракцией за рукоять 6 клинок 1 увлекается вверх и поднимает на максимально возможную высоту участок передней брюшной стенки, обеспечивая достаточный размер зоны операционного действия. Семенной канатик поднимается на турникет. Грыжевой мешок выделяется и обрабатывается: при малых размерах грыжи он вскрывается и ушивается, при больших размерах грыжи производится его электрокоагуляция с ушиванием в области шейки. Выкраивается трасплантат из ткани "ИПК" и укладывается так, что закрывает собой паховый промежуток. Тягой за рукоять (6) раздвигаем ткани, благодаря чему делается возможной фиксация трансплантата к лонному бугорку, краю влагалища прямой мышцы, соединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц живота, пупартовой связки отдельными узловыми швами. Далее ретрактор переводится в начальное положение, удерживая кожу и подкожную клетчатку, а апоневроз наружной косой мышцы живота ушивается. Клинок ретрактора извлекается. Рана ушивается послойно. Накладывается асептическая повязка и суспензорий. Разборка ретрактора производится в последовательности, обратной его сборке по окончании операции.

В случае больших размеров тела пациента клинок отвинчивается от рукояти и заменяется на более длинный.

Таким образом, применение ретрактора позволяет выполнить операцию пахового грыжесечения из минимально возможного доступа и произвести предбрюшинную ненатяжную пластику задней стенки пахового канала с использованием трансплантата. Использование ретрактора обеспечивает минимальную операционную травму и достоверное ориентирование в тканях во время проведения операции.

Клинический пример Больной М., 32 года, среднего телосложения, госпитализирован в клинику с диагнозом: Правосторонняя косая паховая грыжа.

Анамнез: Впервые отметил появление тянущих болей и грыжи за полтора месяца до обращения. С течением времени размеры грыжи существенно не изменились. Госпитализирован в плановом порядке.

Объективно: При визуальном осмотре и одновременном натужевании пациента в правой подвздошно-паховой области определяется округлое образование, его размер 2х2х1,5 см. Диаметр наружного отверстия пахового канала 1,5 см, положительный симптом кашлевого толчка. Изменения кожи нет.

Операция: Больной уложен на операционном столе в положении "на спине". Обработка операционного поля и укрывание простынями. Далее под местной анестезией раствором новокаина 0,25% - 400 мл, нанесен линейный разрез кожи длиной 2,5 см под углом к паховой складке, в проекции внутреннего пахового кольца. Далее тупым способом отсепарована подкожная клетчатка и обнажен апоневроз наружной косой мышцы живота, рассечен. Далее в рану введен подъемный элемент ретрактора - клинок. Тракцией за рукоять ретрактора поднимаем вверх подкожную клетчатку и кожу вместе с мобилизованным краем апоневроза. Из элемента семенного канатика выделен грыжевой мешок, обработан. Выполнена пластика задней стенки пахового канала по методу "ненатяжной" пластики с использованием трансплантата - ткани "ИПК". Трансплантат фиксирован отдельными узловыми швами к соединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц живота и пупартовой связке. Ретрактор переведен в начальное положение. Апоневроз ушит. Ретрактор извлечен из раны. Швы на кожу. Асептическая повязка. Суспензорий. На вторые сутки больной стал вставать, ходить. Наркотические анальгетики - 1 раз в сутки, на ночь, 2 раза. Выписан на 4 день.

Таким образом, при помощи данного ретрактора прооперировано 8 человек с начальными, т. е. канальными грыжами. Благодаря этому стало очевидным, что методика имеет более широкие показания для применения как в отношении размеров грыж, так и сопутствующей патологии. Поэтому в дальнейшем выполнено еще 6 успешных грыжесечений у больных с большими размерами грыж и сопутствующими заболеваниями сердечно-легочного аппарата.

Ретрактор удобен в эксплуатации, прост, а значит надежен в повседневной практике. Максимально сниженный объем операционной травмы позволяет применять местную инфильтрационную анестезию и уменьшить пребывание больного на стационарном лечении до 3-4 суток.

Формула изобретения

Ретрактор, содержащий закрепленный на рукояти подъемный элемент в виде клинка с закругленным рабочим концом и с противоположным плоским концом, отличающийся тем, что для замены клинков соответственно размерам тела пациента рукоять при помощи резьбы установлена на цилиндрической втулке, жестко закрепленной на поверхности плоского конца клинка, при этом с обратной стороны клинка укреплен жесткий световод, продольная ось которого совпадает с центральной осью клинка, а конец ориентирован в направлении рабочего конца клинка для освещения операционного пространства.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3