Способ предоперационной заготовки аутокрови

Способ предоперационной заготовки аутокрови

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к трансфузиологии и анестезиологии, и может быть использовано для обеспечения оптимизации подготовки больного к хирургическому лечению сколиоза в условиях предоперационной заготовки аутокрови.

Известны способы предоперационной заготовки аутокрови (М.М.Петров с соавт. Применение аутогемотрансфузии в условиях многопрофильной больницы // Материалы международной научно-практической конференции «Бескровная хирургия на пороге XXI века». Москва. 2000. С.85-87; Бьерн Лисандер. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии // в «Альтернативы переливанию крови в хирургии», приложение к журналу «Анестезиол. и реаним.». М., 1999. С.81-93; Ариа Шандер. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери // в «Альтернативы переливанию крови в хирургии», приложение к журналу «Анестезиол. и реаним.». М., 1999. С.68-80; Жан-Франсуа Барон «Фармакологические методы стимуляции эритропоэза - эритропоэтин в сочетании с методиками сбережения крови» // в «Альтернативы переливанию крови в хирургии», приложение к журналу «Анестезиол. и реаним.». М., 1999. С.68-80).

Данные способы предполагают длительный период заготовки крови, что приводит к задержке хирургического вмешательства и значительному увеличению сроков пребывания в стационаре. Кроме того, длительное хранение компонентов крови сопровождается развитием дегенеративных изменений в консервированной крови, что влечет за собой нарушение кислородно-транспортной функции крови, а также образование клеточных микроагрегатов, что может вызвать повреждение системы микроциркуляции, в первую очередь в легких. Этот факт является абсолютно недопустимым у больных сколиозом с исходными кардио-респираторными нарушениями, в связи с высокой степенью риска возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Наиболее близким к заявляемому является способ предоперационной заготовки аутокрови у детей к ортопедическим операциям: взятие крови производится до операции с 7-дневными интервалами. Последняя кроводача - за неделю до операции. Количество взятой крови соответствует весу ребенка и уровню гематокрита (минимальный гематокрит 0,34 л/л). В среднем заготавливают 2,29 дозы крови. Всем больным назначается железотерапия (Silvergleid A.J. Safety and effectiveness of preposit autologus transfusion in preterm and adolescent children // JAMA. 1987. N.257. P.3403-3404).

Данный способ предоперационной заготовки крови обеспечивает необходимое количество аутокрови к предстоящему хирургическому лечению. Однако способ не учитывает того обстоятельства, что сам процесс аутодонации с эксфузией крови больного в объеме до 10-15% ОЦК сопровождается стрессовой реакцией организма с возможным развитием системного нейроэндокринного ответа, обусловленного:

1. колебаниями объема циркулирующей крови (ОЦК);

2. болевыми и эмоциональными воздействиями (особенно у пациентов детского и юношеского возраста);

3. развитием метаболического ответа на стресс (активация адреналовой системы, вазоконстрикция, прямая потеря белка, увеличение катаболизма, повышение потребления кислорода).

При этом степень и длительность метаболических нарушений напрямую зависит от адекватности проводимого лечения в период проведения предоперационной заготовки аутокрови и вида патологии.

Задача: обеспечить безопасность предоперационной заготовки аутокрови, сократить сроки заготовки, предупредив возникновение стрессовой реакции организма.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в том, что путем использования комплекса медикаментозной подготовки (эпокрин, феррум лек, сорбифер, витамины группы В, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, ретаболил), парентерального введения аминокислот (аминоплазмаль 10% Е) и проведения нутритивной поддержки с использованием протеин модуля к смеси «Берламин Модуляр» удается добиться высокой степени восстановления эритропоэза и белкового обмена, что позволяет в короткие сроки (6 дней) заготовить 4 дозы компонентов аутокрови - 2 дозы эритроцитарной массы и 2 дозы СЗП без нанесения ущерба здоровью больного. Способ позволяет значительно сократить сроки пребывания больного в стационаре, предупредить развитие тяжелых осложнений, связанных с трансфузией препаратов гомологичной крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде, развитие которых требует значительных дополнительных затрат, и следовательно при использовании способа имеет место экономический эффект.

Технический результат достигается за счет комплексной медикаментозной защиты организма от стрессовой реакции. Эксфузия крови считается вполне безопасной процедурой для большинства пациентов. Однако важно отметить, что возможными реакциями в процессе забора крови могут быть: гипотензия, вазовагальные симптомы, ишемические проявления в головном мозге и нарушения ритма сердечной деятельности. Поэтому обязательным является возмещение эксфузированного объема крови эквивалентным объемом плазмозамещающих растворов (кристаллоидов) и осуществление обязательного мониторинга АД, ЭКГ, пульсоксиметрии.

Количество крови, которое может быть эксфузировано у аутодонора, зависит от массы циркулирующих эритроцитов и от способности быстро восстанавливать объем удаленных эритроцитов. В свою очередь способность быстро восстанавливать массу эритроцитов может быть лимитирована продукцией эндогенного эритропоэтина (ЭПО). Эпокрин - рекомбинантный эритропоэтин человека неотличим от природного гликопротеинового гормона - эритропоэтина человека, как по биологической активности, так и иммунологически. Его назначение в период заготовки крови преследует цель уменьшить или предотвратить развитие анемии. Эффект ЭПО терапии очень часто лимитирован истощением запасов железа, поэтому назначение препаратов железа (феррум лек, сорбифер) приводит к более адекватному и быстрому снабжению железом клеток эритрона, что дает повышенную эритропоэтическую реакцию.

Витамины группы В, фолиевая кислота являются стимуляторами биосинтеза белка. Аскорбиновая кислота обладает выраженным антиоксидантным эффектом.

Любая стрессовая ситуация вызывает сдвиги обмена веществ в сторону повышенного катаболизма, что, в свою очередь, сопровождается нарушениями белково-аминокислотного, углеводного, жирового обменов, вводно-электролитного баланса, метаболизма биологически активных эндогенных регуляторов гомеостаза, что особенно опасно у больных с дефицитом массы тела, которые составляют группу риска в плане возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Безусловно предоперационный стресс, заготовка аутокрови определяют возрастание потребностей организма в энергетических субстратах. Нет сомнений в том, что в указанной ситуации обеспечение метаболической защиты и компенсации увеличенного основного обмена должно осуществляться с помощью лечебного питания, предупреждающего нарушение иммунитета, синтеза ферментов и гормонов, биохимически активных веществ. Восстановление белкового баланса невозможно без аминокислот, применение которых дает возможность проводить не только заместительную питательную терапию, но и влиять на биосинтетические процессы в организме через 1-2 часа после их применения. К преимуществам раствора Аминоплазмаль 10% Е относятся: содержание 20 аминокислот, на 100 г которых приходится 41% незаменимых, что необходимо для облегченного синтеза белка в организме больного; сохранение аминокислотного гомеостаза, полное усвоение организмом, хорошая переносимость больными.

Введение 10% раствора глюкозы имеет белковосберегающий эффект в условиях возрастающих потребностей организма в глюкозе.

С целью продолжительного анаболического действия и способствования синтезу белков назначается ретаболил.

Дополнительно к лечебному питанию, который больной получает в стационаре, необходимо использовать нутриетики, а именно протеин модуль к зарегистрированной в МЗ РФ смеси Берламин модуляр («Берлин Хеми»), который содержит высококачественный генетически не модифицированный соевый белок (в 50 г смеси содержится 43,6 г белка), сбалансированный аминокислотный состав (18 аминокислот, в том числе незаменимые аминокислоты), позволяет увеличить количество вводимого белка без значительного увеличения объема энтерального питания.

Способ позволяет обеспечить заготовку необходимого количества компонентов аутокрови к хирургическому лечению сколиоза при отсутствии опасных нарушений эритропоэза, обменных и метаболических нарушений на этапе заготовки аутокрови и таким образом избежать развития тяжелых осложнений операционного периода, связанных как с использованием компонентов донорской крови, так и с процессом предоперационной заготовки аутокрови, лечение которых требует значительных дополнительных затрат.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят 2 забора аутокрови с интервалом 3 дня на фоне комплексной медикаментозной поддержки по схеме: в день первой эксфузии однократно вводят ретаболил 0,4 мг/кг внутримышечно, витамин В1 5% - 50 мг внутривенно, витамин В12 500γ внутримышечно, витамин С 5% - 150 мг внутривенно и аминоплазмаль 10% Е 250 мл внутривенно капельно, в день первой эксфузии и в последующие два дня - феррум лек 100 мг 1 раз внутримышечно, сорбифер 325 мг 2 раза в день, фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день, на второй день после эксфузии однократно вводят эпокрин в дозе 4 т. ЕД подкожно; в день второй эксфузии однократно вводят витамин В6 5% - 50 мг внутривенно, витамин С 5% - 150 мг внутривенно, витамин В12 500γ внутримышечно и аминоплазмаль 10% Е 250 мл внутривенно капельно, в день второй эксфузии и в последующие два-три дня - феррум лек 100 мг 1 раз внутримышечно, сорбифер 325 мг 2 раза в день, фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день; на второй день после эксфузии вводят эпокрин в дозе 4 т. ЕД 1 раз подкожно; в день первой эксфузии и до завершения заготовки аутокрови проводят нутритивную поддержку с использованием протеин модуля к смеси «Берламин Модуляр» 50 г 2 раза в день ежедневно. На третий день после эксфузии проводят контрольное обследование. После эксфузии из аутокрови готовят компоненты крови - эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.

Способ осуществляется следующим образом.

Всем больным перед планируемой аутодонацией осуществляется полное клиническое и параклиническое обследование: антропометрия, биохимический анализ сыворотки крови (концентрация билирубина, общего белка, мочевины, глюкозы и электролитов), анализ системы гемостаза (ПТИ, концентрация фибриногена, время свертывания крови, длительность кровотечения, количество тромбоцитов), общий анализ крови, общий анализ мочи.

Из функциональных тестов обязательными являются: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки. К дополнительным обследованиям относятся: ультразвуковое исследование сердца, почек, печени и спирография.

Существуют следующие абсолютные противопоказания к предоперационной заготовке аутокрови у детей и подростков:

1. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.

2. Болезни крови, сопровождающиеся анемией.

3. Острые инфекции.

4. Гипопротеинемия любой этиологии.

Относительные противопоказания включают:

1. Дефицит массы тела.

2. Возраст до 10 лет.

3. Плохой венозный доступ.

4. Положительные реакции на HвsAg.

После обследования при отсутствии противопоказаний для больных составляется индивидуальная программа аутодонации:

1. Первую эксфузию аутокрови проводят из кубитальной вены в объеме 10 мл/кг (10-13% ОЦК) в пластиковый мешок с консервантом. Далее проводят разделение крови на фракции - эритроцитарную массу и СЗП. Заготовленные компоненты крови хранятся в соответствии с приказом №363 МЗ РФ от 2000 г., регламентирующим работу станций переливания крови с использованием гемаконов фирмы «TURUMO».

2. Возмещение объема эксфузированной крови проводят эквивалентным объемом плазмозамещающих препаратов: кристаллоиды в объеме 6 мл/кг, 10% раствор глюкозы 10 мл/кг.

3. В день эксфузии однократно вводят ретаболил 0,4 мг/кг внутримышечно, витамин В1 5% - 50 мг внутривенно, витамин В12 500γ внутримышечно, витамин С 5% - 150 мг внутривенно и аминоплазмаль 10% Е 250 мл внутривенно капельно, в день эксфузии и в последующие 2-3 дня - феррум лек 100 мг 1 раз внутримышечно, сорбифер 325 мг 2 раза в день, фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день; на вторые сутки после эксфузии назначается эпокрин в дозе 4 т. ЕД 1 раз подкожно.

4. Больным назначается нутритивная поддержка с использованием протеин модуля к смеси «Берламин Модуляр» 50 г 2 раза в день ежедневно.

5. На 3-и сутки после первой эксфузии крови проводится лабораторный контроль по схеме: биохимический анализ сыворотки крови (концентрация общего белка, мочевины, глюкозы и электролитов), анализ системы гемостаза (ПТИ, концентрация фибриногена, количество тромбоцитов), общий анализ крови, общий анализ мочи. Минимально допустимый уровень гемоглобина перед второй эксфузией крови составляет - 120 г/л; цветного показателя - 0,9; гематокрита - 36.

6. Вторую эксфузию аутокрови проводят из кубитальной вены в объеме 10 мл/кг (10-13% ОЦК). Забирают кровь в пластиковый мешок с консервантом. Далее проводят разделение крови на фракции. Заготовленные компоненты крови хранятся в соответствии с приказом №363 МЗ РФ от 2000 г., регламентирующим работу станций переливания крови с использованием гемаконов фирмы «TURUMO».

7. Возмещение объема эксфузированной крови проводят плазмозамещающими растворами: кристаллоиды в объеме 6 мл/кг, 10% раствор глюкозы 10 мл/кг.

8. В день второй эксфузии назначают однократно витамин В6 5% - 50 мг внутривенно, витамин С 5% - 150 мг внутривенно, витамин В12 500γ внутримышечно и аминоплазмаль 10% Е 250 мл 1 раз внутривенно капельно, в день эксфузии и в последующие 2-3 дня - феррум лек 100 мг 1 раз внутримышечно, сорбифер 325 мг 2 раза в день, фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день; эпокрин назначается на второй день после эксфузии в дозе 4 т. ЕД 1 раз подкожно; продолжается нутритивная поддержка с использованием протеин модуля к смеси «Берламин Модуляр» 50 г 2 раза в день ежедневно.

Пример клинического использования способа.

Больная Ш. 1990 г.р. (15 лет) поступила в клинику Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии 21.10.05. В клинике по принятой методике выполнено полное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование. Клинический диагноз: Идиопатический не осложненный прогрессирующий субкомпенсированный мобильный левосторонний поясничный лордосколиоз IV степени. При исследовании функции внешнего дыхания показатели спирометрии соответствуют возрастной норме - 2300 мл. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологических изменений со стороны легких и органов средостения не выявлено. Данные ЭКГ - синусовый ритм с частотой 83 в мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса. УЗИ сердца - пролапс митрального клапана I степени. УЗИ внутренних органов, УЗИ почек без патологии. Масса больной - 43 кг. Аллергологический анамнез не отягощен. Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы в пределах условной нормы: эритроциты 4,0·10¹²/л, гемоглобин - 134 г/л, цветной показатель 1,00, тромбоциты 272·10⁹/л, гематокрит 42%, СОЭ 9 мм/ч, формула крови без особенностей, длительность кровотечения 1 мин, время свертывания 4 мин 12 сек, общий белок 76 г/л, мочевина 6,5 ммоль/л, общий билирубин 15,9 ммоль/л, калий сыворотки 4,1 ммоль/л, натрий сыворотки 143 ммоль/л, глюкоза крови 4,7 ммоль/л, протромбиновый индекс 94%, фибриноген 3,1 г/л. АД систолическое 110 мм рт.ст., АД диастолическое 65 мм рт.ст., частота сердечных сокращений ЧСС 80. Больная осмотрена педиатром, противопоказаний к хирургическому лечению и предоперационной заготовки аутокрови не выявлено. Предполагаемый объем интраоперационной кровопотери - 1000 мл (30% ОЦК).

24.10.2005 выполнен первый забор аутокрови из кубитальной вены в объеме 400 мл (10 мл/кг, что соответствовало 13% ОЦК) в пластиковый мешок с консервантом. Далее провели разделение крови на фракции - эритроцитарную массу и СЗП. Заготовленные компоненты крови хранили в соответствии с приказом №363 МЗ РФ от 2000 г., регламентирующим работу станций переливания крови с использованием гемаконов фирмы «TURUMO». Возмещение объема эксфузированной крови проведено раствором «Ацесоль» 200 мл и 10% раствором глюкозы 400 мл. Назначены и введены - ретаболил 0,4 мг/кг 1 раз внутримышечно, витамин В1 5% - 50 мг 1 раз внутривенно, витамин В12 500γ 1 раз внутримышечно, витамин С 5% - 150 мг 1 раз внутривенно, аминоплазмаль 10% Е 250 мл 1 раз внутривенно капельно, феррум лек 100 мг 1 раз внутримышечно (и далее 25.10.05; 26.10.05), сорбифер 325 мг 2 раза в день (и далее 25.10.05; 26.10.05), фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день (и далее 25.10.05; 26.10.05); 21.10.2005 назначен эпокрин в дозе 4 т. ЕД 1 раз подкожно. С 20.10.2005 больной назначена нутритивная поддержка с использованием протеин модуля к смеси «Берламин Модуляр» 50 г 2 раза в день ежедневно. Во время забора крови и проведения комплексной медикаментозной терапии состояние больной не страдало, уровень артериального давления существенно не изменился - АД систолическое 110-100 мм рт.ст., АД диастолическое 65-70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений ЧСС 96 в мин.

27.10.2005 проведен лабораторный контроль: эритроциты 3,9·10¹²/л, гемоглобин - 128 г/л, цветной показатель 0,98, тромбоциты 242·10⁹/л, гематокрит 37%, СОЭ 12 мм/ч, формула крови без особенностей, общий белок 66 г/л, мочевина 8,5 ммоль/л, общий билирубин 12,0 ммоль/л, калий сыворотки 4,3 ммоль/л, натрий сыворотки 145 ммоль/л, глюкоза крови 5,0 ммоль/л, протромбиновый индекс 97%, фибриноген 3,0 г/л, анализ мочи без патологии, данные ЭКГ без динамики, АД систолическое 110 мм рт.ст., АД диастолическое 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений ЧСС 84 в мин.

27.10.2005 провели вторую эксфузию аутокрови в объеме 400 мл (10 мл/кг, что соответствовало 13% ОЦК). Кровь собрана в пластиковый мешок с консервантом с разделением крови на фракции, заготовленные компоненты крови хранили в соответствии с приказом №363 МЗ РФ от 2000 г. Возмещение объема эксфузированной крови провели плазмозамещающим растворам «Ацесоль» в объеме 200 мл и 10% раствором глюкозы 400 мл. 27.10.2005 назначены и введены: витамин В6 5% - 50 мг 1 раз внутривенно, витамин С 5% - 150 мг 1 раз внутривенно, витамин В12 500γ 1 раз внутримышечно, аминоплазмаль 10% Е 250 мл 1 раз внутривенно, феррум лек 100 мг 1 раз внутримышечно (и далее 28.10.05; 29.10.05; 30.10.05), сорбифер 325 мг 2 раза в день (и далее 28.10.05; 29.10.05; 30.10.05), фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день (и далее 28.10.05; 29.10.05; 30.10.05); 28.10.05 назначен эпокрин в дозе 4 т. ЕД 1 раз подкожно; продолжена нутритивная поддержка с использованием протеин модуля к смеси «Берламин Модуляр» 50 г 2 раза в день ежедневно. Втора эксфузия крови проводилась при стабильных показателях гемодинамики - АД систолическое 115 мм рт.ст., АД диастолическое 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений ЧСС 88 в мин, каких-либо осложнений не зарегистрировано. Таким образом, к предстоящей операции было заготовлено 2 дозы эритроцитарной массы (150 мл и 170 мл) и 2 дозы СЗП (250 мл и 270 мл). Хирургическое вмешательство выполнено 02.11.2005 в полном объеме с интраоперационной кровопотерей 850 мл, без осложнений.

1. Способ предоперационной заготовки аутокрови путем забора, восстановления показателей крови, отличающийся тем, что проводят 2 забора крови с интервалом 3 дня на фоне комплексной медикаментозной поддержки по схеме: в день первой эксфузии - однократно вводят ретаболил 0,4 мг/кг внутримышечно, витамин В1 5% - 50 мг внутривенно, витамин В12 500γ внутримышечно, витамин С 5% - 150 мг внутривенно и аминоплазмаль 10% Е 250 мл внутривенно капельно, в день первой эксфузии и в последующие два дня - феррум лек 100 мг 1 раз внутримышечно, сорбифер 325 мг 2 раза в день, фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день, на второй день после эксфузии однократно вводят эпокрин в дозе 4 т. ЕД подкожно; в день второй эксфузии однократно вводят витамин В6 5% - 50 мг внутривенно, витамин С 5% - 150 мг внутривенно, витамин В12 500γ внутримышечно и аминоплазмаль 10% Е 250 мл внутривенно капельно, в день второй эксфузии и в последующие два-три дня - феррум лек 100 мг 1 раз внутримышечно, сорбифер 325 мг 2 раза в день, фолиевая кислота 5 мг 3 раза в день; на второй день после эксфузии вводят эпокрин в дозе 4 т. ЕД 1 раз подкожно; в день первой эксфузии и до завершения заготовки аутокрови проводят нутритивную поддержку с использованием протеин-модуля к смеси «Берламин Модуляр» 50 г 2 раза в день ежедневно.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что на третий день после эксфузии проводят контрольное обследование.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что после эксфузии из аутокрови готовят компоненты крови - эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.