Способ профилактики осложнений у больных миомой матки при гистерэктомии

Способ профилактики осложнений у больных миомой матки при гистерэктомии

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии.

Известны способы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных миомой матки в послеоперационном периоде: немедикаментозные (эластическое бинтование и градуированная компрессия) и медикаментозные (лекарственные препараты, обладающие антикоагулянтной активностью) [Сазонова Е.О., Азиев О.В. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможности их профилактики // Акуш. и гин. - 2002. - 3. - С.5-10].

Наиболее близким по техническому решению является применение антикоагулянта прямого действия - нефракционированного гепарина в послеоперационном периоде, выбранного в качестве прототипа [Профилактика тромбоэмболических осложнений хирургического профиля. Учебно-методические рекомендации (под ред. проф. А.Г.Румянцева). - М., 2006. - 21 с.]. Однако указанное средство влияет непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови (XII, XI, X, IX, VII и II), и вводится внутривенно, внутримышечно, подкожно, что приводит к развитию осложнений (кровотечения, в месте инъекций могут образоваться гематомы), а также применение нефракционированного гепарина часто ведет к развитию других побочных эффектов в виде гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза. Инвазивное введение препарата требует трудозатрат медицинского персонала, медицинских препаратов и инструментов (асептическая обработка места инъекции, медицинские одноразовые шприцы и иглы для подкожного введения препарата), постоянного контроля гемостазиограммы, что увеличивает стоимость койко-дня пациентки в стационаре.

Экспериментально показано, что витамины - антиоксиданты, ограничивая гиперпероксидацию через торможение свободнорадикальных процессов, благоприятно влияют на течение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови [Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Шаповалов П.Я.. Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидпероксидация. - М.: ОАО «Медицина». - 2006. - 96 с.].

Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности оперативного лечения больных миомой матки, снижение риска возникновения побочных эффектов (кровотечений, гепарин-индуцированных тромбоцитопений, остеопороза, подкожных гематом и их нагноение).

Технический результат - это простой способ, не требующий больших материальных затрат, основанный на использовании витаминно-минерального комплекса (препарат селмевит) по новому назначению - для профилактики тромбогеморрагических осложнений при оперативном лечении больных миомой матки.

Препарат селмевит предназначен: для предупреждения витаминной и минеральной недостаточности; для компенсации витаминно-минеральной недостаточности при различных патологических состояниях (гиперлипемии, анемии, в послеоперационном периоде); для повышения устойчивости организма к длительным физическим и умственным нагрузкам; для снижения вредного воздействия химических канцерогенов и радиации. Препарат селмевит зарегистрирован Государственным Фармацевтическим Комитетом РФ (протокол №10 от 25 сентября 1997 г.), содержит в 1 таблетке: витамин А (ретинола ацетат) - 0,5 мг; витамин В₁ (тиамина бромид) - 0,75 мг; витамин В₆ (пиридоксина гидрохлорид) - 2,5 мг; витамин В₂ (рибофлавин) - 1,0 мг; витамин В₁₂ (цианкобаламин) - 0,0003 мг; витамин С (аскорбиновая кислота) - 35,0 мг; витамин Е (α-токоферола ацетат) - 7,5 мг; витамин РР (никотинамид) - 4,0 мг; витамин Р (рутин) - 12,5 мг; витамин В₃ (пантотенат кальция) - 2,5 мг; витамин В_с (фолиевая кислота) - 0,0005 г; железо (Fe²⁺) - 0,0025 г; медь (Cu²⁺) - 0,0004 г; кальций (Са²⁺) - 0,025 г; кобальт (Со²⁺) - 0,0005 г; марганец (Mn²⁺) - 0,00125 г; цинк (Zn²⁺) - 0,002 г; магний (Mg²⁺) - 0,025 г; селен (Se²⁺) - 25 мкг; фосфор (Р⁵⁺) - 0,03 г; метионин - 0,1 г; липоевая кислота - 0,001 г. Производитель: ОАО «УфаВИТА» (г.Уфа).

Технический результат достигается тем, что больным миомой матки проводят курс лечения препаратом селмевит в течение 14 дней до и 14 дней после операции, препарат назначают перорально по 1 таблетке в день.

Сущность способа достигается тем, что согласно изобретению препарат селмевит применяется по новому назначению и в результате этого ограничивается интенсивность нарушений гемостаза, возникающих у больных миомой матки при выполнении обширной гинекологической операции - гистерэктомии при различных видах оперативного доступа, что в конечном итоге приводит к высокой клинической эффективности препарата селмевит в виде снижения объема интраоперационной кровопотери, предупреждения тромбозов и эмболии в послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом: больным миомой матки назначают перорально селмевит в течение 14 дней до и 14 дней после операции по 1 таблетке в день.

Примеры практического использования.

1. Больная Белявская Е.C., 42 года, поступила в гинекологическое отделение родильного дома №3 10.06.03 г. в плановом порядке с диагнозом: Миома тела матки интерстицально-субсерозная форма. Быстрый рост. Гиперменструальный синдром. Киста правого яичника. История болезни №1724. Показания к операции - быстрый рост миомы матки, гиперменструальный синдром. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. До операции в течение 14 дней получала селмевит по 1 таблетке в день. Из анамнеза: миома матки в течение 5 лет. Заключение ультразвукового исследования органов малого таза: размеры матки - 78×104×115 мм, миометрий изменен за счет множества миоматозных интерстициальных узлов диаметром до 5 см, с тенденцией к субсерозному и субмукозному росту, размеры яичников: правый - 24×28 мм, левый - 27×20 мм, сохранной эхоструктуры. Соматические заболевания - аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние. 10.06.03 - выполнена лапаротомия по Пфаненнштилю, субтотальная гистерэктомия, резекция правого яичника, без осложнений. Кровопотеря 300 мл. Продолжительность операции - 40 минут. Гистология удаленных тканей: лейомиома матки с участками активного роста, киста желтого тела яичника. В послеоперационном периоде получала плазмокорригирующую, симптоматическую терапию (седативные препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы, анальгетические, а также средства для стимуляции функции кишечника), а также дополнительно селмевит по 1 таблетке в день. Послеоперационные осложнения отсутствовали. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции.

2. Больная Кричун В.М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение родильного дома №3 30.01.04 г. в плановом порядке с диагнозом: Миома тела матки интерстицально-субсерозная форма. Гиперменструальный синдром. Аденомиоз. Киста левого яичника. История болезни №329. Показания к операции - сочетание миомы матки с аденомиозом, гиперменструальный синдром. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. До операции в течение 14 дней получала селмевит по 1 таблетке в день. Из анамнеза: миома матки в течение 10 лет. Заключение ультразвукового исследования органов малого таза: размеры матки - 95×67×92 мм, миометрий изменен за счет множества миоматозных интерстициальных узлов диаметром до 6 см, с тенденцией к субсерозному росту, размеры яичников: в пределах нормальных значений, сохранной эхоструктуры. Соматические заболевания - отрицает. 10.06.03 - выполнена лапароскопическая субтотальная гистерэктомия, без осложнений. Кровопотеря 150 мл. Продолжительность операции - 130 минут. Гистология удаленных тканей: лейомиома матки с аденомиозом. В послеоперационном периоде получала плазмокорригирующую, симптоматическую терапию (седативные препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы, анальгетические, а также средства для стимуляции функции кишечника), а также дополнительно селмевит по 1 таблетке в день. Послеоперационные осложнения отсутствовали. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения предложенного способа для профилактики осложнений у больных миомой матки при гистерэктомии. Исследования проведены на базе клинической кафедры акушерства и гинекологии ГО ВПО ТюмГМА Росздрава в гинекологическом отделении роддома №3 г.Тюмени.

Проведено обследование 3-х групп женщин. Общее количество обследованных составило 177 человек. Первая группа - контрольная, в нее вошло 20 здоровых женщин доноров репродуктивного возраста. Обследование 157 женщин после гистерэктомии по поводу миомы матки. Лапаротомическим доступом - 136 женщин (60 из них получали селмевит по 1 таблетке в день 14 дней до и после операции дополнительно к традиционной терапии (основная группа) и 76 женщин - составили группу сравнения (проводилась традиционная терапия, включающая обезболивающие препараты). Лапароскопическим доступом - 21 женщина (11 из них дополнительно получали селмевит (основная группа) и 10 женщин включены в группу сравнения. Больные основной и группы сравнения оперированы в плановом порядке. Во всех наблюдениях было выполнено оперативное лечение миомы матки по показаниям - ампутация или экстирпация матки. Показаниями к удалению матки лапаротомическим доступом в большинстве случаев явились гиперменструальный синдром, приводящий к хронической постгеморрагической анемии (44,7 и 48,3%), сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов (аденомиоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия, кисты и кистомы яичников, пио- и гидросальпинксы), требующими оперативного лечения (31,5 и 26,7%) и быстрый рост узлов (18,4 и 21,7%). Также показанием к операции была субмукозная локализация узлов (22,4 и 18,3%) соответственно. Во всех случаях в операционном материале гистологически была исключена злокачественная природа удаленной опухоли. В группе сравнения и в основной группе клинико-анамнестические характеристики, частота соматических и гинекологических заболеваний, показания к операции и их объем были сопоставимы между собой. У женщин, перенесших лапаротомическую гистерэктомию, объем интраоперационной кровопотери в основной группе, составил 263,5±12,8 мл, что было достоверно ниже (р≤0,05), чем у пациенток, не получавших препарат (312,16±14,9 мл). У одной женщины группы сравнения послеоперационный период осложнился кровотечением, что потребовало выполнения релапаротомии и гемотрансфузии. Объем интраоперационной кровопотери у женщин, основной группы перенесших лапароскопическую гистерэктомию, составил 172,3±8,7 мл, что было достоверно ниже (р≤0,05), чем у пациенток, получавших традиционное лечение (203,2±10,8 мл). Развития тромбогеморрагических осложнений и летальных исходов при лапароскопической гистерэктомии в основной группе и группе сравнения не отмечено.

До операции и на 1, 3-4, 5-7 сутки после операции оценивали параметры общей свертывающей активности крови, количество и морфологию тромбоцитов, продукты тиобарбитуровой кислоты и диеновые конъюгаты, витамин Е. После гистерэктомии путем чревосечения (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) развивался синдром ДВС крови, признаки которого не исчезали к 5-7 суткам. У больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, выявлены наиболее значительные изменения гемостаза: увеличение международного нормализованного отношения (MHO), протромбиновое отношение (ПО), ускорение взаимодействия тромбин-фибриноген [рост растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибрина (ПДФ)], повышение количества и активности тромбоцитов [рост числа малых агрегатов по 2-3 тромбоцита на 100 свободных клеток (ЧМА), числа больших агрегатов по 4 тромбоцита и более на 100 свободных клеток (ЧБА), суммарного числа ЧМА и ЧБА на 100 свободных клеток (ЧА), уровня тромбоцитарного антигепаринового фактора 3 (Р₃)], что особенно выражено в первые сутки и в меньшей мере на 5-7 сутки после операции (табл.1 и 2). Препарат селмевит у больных миомой матки ограничивал сдвиги гемостаза уже в 1-е сутки после гистерэктомии, а на 5-7-е сутки после операции показатели коагуляционного гемостаза приближались к значениям здоровых женщин. Результаты оценки эффективности предлагаемого способа по сравнению с прототипом представлены в таблице.

Таблица 1
Признаки	Нефракционированный гепарин	Витаминно-минеральный комплекс - селмевит
Необходимость контроля гемостазиограммы	Требуется 1 раз в 2 дня	Не требуется
Способ введения	Подкожно, внутримышечно, внутривенно	Перорально
Кратность введения	2-3 раза в сутки	1 раз в сутки
Побочные эффекты	Кровотечения, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, остеопороз, аллергические реакции, индивидуальная непереносимость	Аллергические реакции, индивидуальная непереносимость
Стоимость препарата на курс лечения (в рублях)	98-120	65-72
Стоимость лечения в течение 7 койко-дней после операции (в рублях)	4185,93	3758,23

Предложенный способ легко воспроизводим, не требуют больших материальных затрат и позволяет сократить количество послеоперационных осложнений, и прежде всего, снижается объем интраоперационной кровопотери и частота тромбогеморрагических осложнений.

Таблица 2
Гемостаз у женщин до и после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него (М±m)
Показатели	Контрольная группа, n=20	До операции	1-е сутки	3-4-е сутки	5-7-е сутки
АВР, с	59,0±2,6	59,9±4,6	70,2±3,3	61,6±3,9	67,7±5,1
65,0±4,4	68,7±6,8	68,7±7,6	66,7±6,4
АЧТВ, с	40,6±1,3	34,8±4,7	48,1±4,2	46,4±5,9	49,6±4,9
40,6±3,1	44,1±3,5	41,6±3,4	46,2±3,1
ТВ, с	18,5±0,6	21,1±3,6	34,5±2,8	35,2±1,9	36,7±2,6
19,6±2,3	28,0±2,1	27,3±1,8	26,1±1,7
ПО	1,4±0,1	1,8±0,1	8,1±0,5′	3,7±0,6′	3,4±0,7′
1,4±0,1	3,3±0,4′	2,9±0,4′	1,8±0,3
MHO	1,6±0,2	1,9±0,2	9,8±0,7′	4,0±0,7′	3,7±0,8′
1,6±0,2	3,7±0,5′	3,1±0,5′	2,0±0,4
ФГ, г/л	2,5±0,2	3,2±0,3	3,3±0,2	3,4±0,6	3,8±0,3
3,0±0,4	3,9±0,3	3,6±0,5	2,4±0,3
РФМК, мг/100 мл	3,5±0,1	3,8±0,4	6,3±0,5′	4,9±0,7	4,8±0,6
3,6±0,3	4,6±0,4	4,5±0,6	3,1±0,2
ПДФ, мг %	0,55±0,02	0,56±0,03	0,79±0,04′	0,56±0,02	0,53±0,03
0,51±0,02	0,59±0,02	0,55±0,01	0,48±0,02
AT III, %	95,1±2,7	77,5±2,7*	60,1±3,3′	63,7±4,3	78,0±4,4
80,4±3,6*	72,1±3,9	77,1±5,4	73,1±4,7
ИРП, %	109,4±3,7	78,6±2,9*	61,3±3,1′	64,1±3,9′	75,3±6,8
89,2±2,1*"	75,6±4,2′	80,6±5,5	82,3±6,5
Тромбоциты (×109/л)	248,5±5,4	303,6±16,8*	397,2±24,3′	388,5±21,8′	323,3±18,3
317,6±21,8*	371,2±24,5	302,3±21,8	287,5±17,6
42,4±1,5*	58,0±2,4′	46,3±2,8	36±1,6#
ЧМА (на 100 кл)	7,7±0,7	9,8±0,6*	15,1±0,6′	17,2±2,0′	14,6±1,2′
8,7±0,8	13,5±2,3′	12,8±1,3′	10,5±1,2
ЧБА (на 100 кл.)	1,0±0,1	2,5±0,2*	4,2±0,3′	3,5±0,2′	2,5±0,4#
1,4±0,3"	2,6±0,4	2,1±0,2	1,2±0,1#
ЧА (на 100 кл.)	8,7±0,8	12,3±0,8*	19,3±0,9′	20,7±2,2′	17,1±1,6′
10,1±0,6"	16,1±2,7′	14,9±1,5′	11,7±1,3
Р3, %	31,5±2,8	43,4±3,1*	58,6±2,8′	56,7±2,4′	45,9±3,2
36,6±3,7	51,3±2,9′	45,4±2,8	42,3±2,6
Примечание: первая строка - показатели группы сравнения (n=10),вторая строка - показатели основной группы (n=11);* - достоверно значимые различия (р≤0,05) по сравнению со здоровыми женщинами," - с женщинами, не получавшими селмевит,′ - с показателями до операции,# - с первыми сутками после операции.
Обозначения здесь и в табл.3: АВР - активированное время рекальцификации,
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время,
ТВ - тромбиновое время,
ФГ - фибриноген,
AT III - антитромбин III,
ИРП - индекс резерва плазминогена.

Таблица 3
Гемостаз у женщин до и после лапаротомической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него (М±m)
Показатели	Контрольная группа, n=20	До операции	1 -е сутки	3-4-е сутки	5-7-е сутки
АВР, с	59,0±2,6	61,7±2,3	65,7±2,9	86,1±3,8'#	71,3±2,9'#
60,0±3,9	69,6±3,5'	68,7±4,1	71,3±3,2'
АЧТВ, с	40,6±1,3	46,7±1,6*	49,6±1,7'	49,2±1,5	45,9±1,5'
42,8±2,6	43,6±1,4	39,4±1,2	40,0±0,9
ТВ, с	18,5±0,6	26,5±1,2*	26,1±1,3	27,4±1,4	27,1±1,0
23,3±1,8*	25,3±1,2	23,8±1,1	26,5±1,8
ПО	1,4±0,1	1,7±0,1	2,1±0,2'	2,4±0,2'#	2,0±0,1
1,6±0,2	2,0±0,2'	1,5±0,1	1,5±0,1
MHO	1,6±0,2	1,7±0,1	2,3±0,2'	2,7±0,3'#	2,2±0,2#
1,8±0,2	2,2±0,3'	1,6±0,1#	1,5±0,1#
ФГ, г/л	2,5±0,2	2,8±0,2*	3,8±0,2'	3,8±0,2'	4,0±0,2'
2,9±0,2	3,3±0,2'	4,0±0,2	4,1±0,2
РФМК, мг/100 мл	3,5±0,1	4,1±0,2	4,7±0,3'	5,6±0,5'#	4,3±0,2
3,5±0,1	4,1±0,2	4,0±0,2#	3,4±0,1
ПДФ, мг %	0,55±0,02	0,55±0,01	0,58±0,01	0,68±0,02'	0,70±0,02'#
0,54±0,01	0,61±0,01	0,58±0,01	0,53±0,01
AT III, %	95,1±2,7	86,7±3,7*	72,8±2,1'	71,8±3,0	76,7±1,7
94,0±1,0"	73,4±3,5'	77,7±4,3	89,1±2,7#
ИРП, %	109,4±3,7	81,9±4,2*	68,2±3,4'	65,3±2,9'	75,0±3,0
85,7±2,9	82,2±3,2'	79,7±3,4	95,5±1,9#
Тромбоциты (×109/л)	248,5±5,4	312,2±12,9	286,9±13,4'	314,3±14,2#	322,2±12,8#
301,7±16,6	294,7±10,4	310,0±13,1	320,9±10,2
ЧМА (на 100 кл.)	7,7±0,7	12,0±1,4*	11,8±1,0	13,9±1,2	17,7±1,3'#
10,7±1,0*"	8,7±0,7'	11,9±1,0	10,0±0,7#
ЧБА (на 100 кл.)	1,0±0,1	1,9±0,3*	3,0±0,4'	2,9±0,4'	4,4±0,6'#
1,2±0,2"	1,3±0,2	1,2±0,2	1,1±0,2
ЧА (на 100 кл.)	8,7±0,8	14,2±1,5*	14,8±1,2	16,8±1,4	22,0±1,6'#
11,8±1,2"	10,0±0,8'	13,1±1,1#	11,2±0,8
P3, %	31,5±2,8	35,2±3,1	53,8±2,9'	4б,1±3,0'	39,8±3,2#
34,1±2,9	50,1±3,0'	39,2±3,1	34,8±3,1
Примечание:первая строка - показатели группы сравнения (n=76),вторая строка - показатели основной группы (n=60);* - достоверно значимые различия (р≤0,05) по сравнению со здоровыми женщинами," - с женщинами, не получавшими селмевит,' - с показателями до операции,# - с первыми сутками после операции

Способ профилактики осложнений у больных миомой матки при гистерэктомии, отличающийся тем, что больным проводят курс лечения препаратом селмевит в течение 14 дней до и 14 дней после операции, препарат назначают перорально по 1 таблетке в день.