Способ пластики зияющих дефектов трахеи

Способ пластики зияющих дефектов трахеи

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицинской технике хирургического лечения заболеваний трахеи.

Пластику зияющих дефектов трахеи - незакрывающихся послеоперационных трахеостом, травматических повреждений или иного генеза - выполняют послойным закрытием мягкими тканями шеи, мобилизованными оттянутыми со смежных с дефектом участков. Такая реконструкция стенки трахеи достаточно функциональна при поперечных размерах дефекта, не превышающих 10 мм. При больших размерах задача усложняется. Растянутые заменяющие мягкие ткани, не имеющие должной плотности и необходимой для стенки трахеи жесткости подвержены баллотированию в условиях форсированного дыхательного или кашлевого напряжения. Решение задачи наиболее актуально в детской хирургии вследствии того, что в детском возрасте мягкие ткани шеи находятся в стадии формирования, поэтому они нежнее и тоньше, чем у взрослых. Для парирования явления пролапса, а в экстремальных случаях - разрыва или перекрытия просвета стенки трахеи используют дополнительные элементы жесткости в виде арматуры в мягких слоях аутотканей. Их выполняют из биосовместимых, деформационно циклоустойчивых материалов, соответствие которых определяет состоятельность операции. Таким образом, совершенствование этой области хирургии напрямую связано с успехами материаловедения.

В уровне техники хронологически предшествуют остео- или хондропластика. В качестве материала опорных элементов используют аллогенные фрагменты костей или хрящей, взятых из большой берцовой кости, ребер или коленной чашечки. [Д.Богомильский. Применение марлекса при пластическом устранении послеоперационных ларинго трахеостом у детей, С.8.], аутогенные лоскуты из фиброзного слоя слизистой оболочкой нижней носовой раковины [Горбунов В.А., Вахмянин А.П., Викторова Г.И., Лекишвили М.В. Новые материалы в реконструктивной ларинготрахеопластике / 16-й съезд оториноларингологов. Россия: Тез. докл. - М, 2000. С.464-466] и другие аутотрансплантаты.

Ряд трудностей забора алло- и ауто-трансплантатов их низкая приживаемость, а следовательно, состоятельность всего хирургического вмешательства ограничили использование этих аналогов и понудили поиск более совершенных материалов и методик лечения. Успеху способствовали синтетические материалы, общим достоинством которых являются исключение операции (дополнительной травматизации больного) в донорской области и неограниченный ресурс материала для имплантации. Известен способ пластики послеоперационных трахеостом с использованием сетчатого марлекса. Марлекс достаточно плотен и умерено эластичен, настолько, что позволяет решать задачу даже в деликатной детской хирургии. [Вышеупомянутый аналог Д.Богомильского, с.86]. В отдаленные сроки имплантат прорастает соединительной тканью, увеличивая прочность реконструированной стенки.

Методическая биосовместимость полимеров проявляющаяся в химической нестойкости в агрессивных средах организма, повышенной вспомогательной и аллергической активности, ограничивают их применение в хирургии, в частности в пластике трахейных повреждений.

Прогрессу в этой области хирургии способствовали медицинские материалы на основе никелида титана. Их широкий успех обусловлен высокий биосовместимостью и отсутствием недостатков, отмеченных в вышеприведенных аналогах. Известен способ пластики зияющих дефектов трахеи, образованных в результате обширных резекций опухолей гортани и трахеи [Шинкарев С.А., Мухаммедов М.Р. и др. Клинический способ использования материала на основе пористого никелида титана в хирургическом лечении распространенного рака щитовидной железы / Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине // Под ред. В.Э.Гюнтера, Томск., НИИ ММ. 2007. с.118]. В нем выполнено эндопротезирование резецированной стенки трахеи пластиной из пористого никелида титана с фиксацией ее лоскутом из левой кивательной мышцы. Для общего успеха сложной операции обусловлена реализацией вышеотмеченных достоинств пористого никелида титана в функционально обособленной задаче закрытия зияющих дефектов в трахеи. Объективный анализ результатов операции выявил также в качестве недостатка способа длительность приживления имплантата и общей реконвалесценции пациента.

Технический результат предлагаемого способа - сокращение сроков интеграции имплантата и повышение состоятельности операции.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе пластики зияющих дефектов трахеи, включающем послойное закрытие зияющего дефекта местными тканями в сочетании с арматурной пластиной из проницаемо-пористого никелида титана, арматурную пластину предварительно внедряют между кожей и фасцией на участке шеи, смежном с зияющим дефектом, и выдерживают для вживления в течение 3-5 месяцев, выделяют на ножке кожно-фасциальный лоскут с вживленной арматурной пластиной и закрывают им предварительно освеженный зияющий дефект с ориентацией кожного слоя указанного лоскута внутрь трахеи.

Предпочтительно деэпидермизировать кожный слой выделенного кожно-фасцильного лоскута на краях, контактирующих с краями зияющего дефекта. Достижимость технического результата доминантно обусловлена предварительной дооперационной подготовкой имплантата, а именно консолидирующей интеграцией его с паратрахеальными тканями. В дальнейшем процесс заживления дефекта происходит быстрее, чем с одномоментным разрозненным закрытием дефекта аутотканями и интактным имплантатом. Интерпретация выявленного в ходе предварительных исследований свойства, возможно, сводится пролонгированному характеру иммунно-интеграционной реакции организма и временному распределению этих процессов в общих случаях.

Интервал выдержки имплантата для вживления, т.е. прорастания его соединительной, а впоследствии функциональной тканью выявлен для различного состояния больных. Для организма, ослабленного болезнью или предыдущими лечебными процедурами (например, лучевой терапией) необходим большой - до 5 месяцев - срок выдержки. Расположенность выделенного лоскута кожным слоем внутрь трахеи предохраняет имплантат от депонирования в нем болезнетворной флоры и ускоряет реэпитализацию.

Деэпидермизация контактных участков лоскута освежает ткань для быстрейшего срастания, эпилирует волосяные фолликулы, могущие функционировать и создавать помехи репарации.

Научно-исследовательский характер поиска, результаты которого доведены до технического решения задачи свидетельствует о его неочевидности, т.е. о соответствии критерию патентоспособности «изобретательский уровень»

На иллюстрации представлено:

Фиг.1. Внешний вид арматурной пластины.

Фиг.2. Зияющий дефект трахеи - незарастающая трахеостома: 1 - арматурная пластина, 2 - слой кожи, 3 - фасция.

Фиг.3. Момент операции. Закрытие трахеостомы.

Фиг.4. Внешний вид больного после операции.

Подтверждением достижимости технического результата являются примеры клинического применения способа в органосохранных операциях на гортани в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН.

Пример 1. Больная Р., 48 лет. Диагноз заболевания - хронический (более 4-х лет) рубцовый стеноз гортани, развивающийся после проведения длительных реанимационных мероприятий, связанных с тяжелой черепно-мозговой травмой. После реконструктивной операции на гортани и длительной дилатации просвет гортани восстановлен. Незарастающая бесканюльная трахеостома размером 15×20 мм закрыта предлагаемым способом, который осуществлен следующим образом: на участке шеи, вдоль левого края трахеостомы выполнен кожно-фасцильный тоннель, в который внедрена пластина 1 (фиг.2) из проницаемо-пористого никелида титана с размерами 18×23×1,0 мм. После 3-месячной экспозиции и повторной госпитализации больной, выделен на ножке кожно-фасцильный лоскут по контуру вживленной пластины и проведена трахеопластика. Для этого края стомы освежены, а контактные края кожного слоя 2 лоскута деэпидермизированы ложкой Фолькмана. Лоскут наложен на края закрываемого дефекта с обращением кожного слоя внутрь трахеи (фиг.3). Кожная рана ушита с натяжением. Проведены протокольные мероприятия по выхаживанию больной. Больная выписана при восстановлении свободного дыхания через естественные пути. При последующем наблюдении в течение 1 года баллотирование восстановленного участка передней гортанно-трахеальной стенки отсутствовало, отторжение имплантата не произошло.

Пример 2. Больной И., 58 лет. Диагноз заболевания - рак гортани T₂N₀M₀. Незарастающая бесканюльная трахеостома после комбинированной терапии и органосохранного хирургического лечения. Размеры трахеостомы 10×15 мм. Пластика трахеостомы (фиг.4) проведена по методике предыдущего примера с выдержкой армирующей пластины в кожно-фасциальном туннеле на смежном с дефектом участке в течение 3,5 месяцев. Восстановление свободного дыхания через естественные пути. Отсутствие баллотирования закрытого дефекта стенки в месте дефекта, свидетельствующее о работоспособности способа, сокращение до 40% периода реконвалесценции являются подтверждением заявленного технического результата. Клиническая отработанность способа, доступная для широкого использования техническая оснащенность соответствуют критерию изобретения «промышленная применимость»

1. Способ пластики зияющих дефектов трахеи, включающий послойное закрытие зияющего дефекта местными тканями в сочетании с арматурной пластиной из проницаемо-пористого никелида титана, отличающийся тем, что арматурную пластину предварительно внедряют между кожей и фасцией на участке шеи, смежном с зияющим дефектом, и выдерживают для вживления в течение 3-5 месяцев, выделяют на ножке кожно-фасциальный лоскут с вживленной арматурной пластиной и закрывают им предварительно освеженный зияющий дефект с ориентацией кожного слоя указанного лоскута внутрь трахеи.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед закрытием зияющего дефекта кожный слой выделенного кожно-фасциального лоскута деэпидермизируют на краях, контактирующих с краями зияющего дефекта.